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Interview: Über die Thrombosetherapie der Zukunft

Längerfristige Behandlung mit direkten oralen Antikoagulantien

Vom 20. bis zum 23. Februar 2018 hat die Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) in Wien zum 62nd Annual Meeting of the Society of Thrombosis and Hemostasis Research eingeladen. esanum hat mit Priv. Doz. Dr. med. Reinhard Bernd Raggam von der Medizinischen Universität Graz gesprochen.

Der in der klinischen Abteilung für Angiologie tätige Facharzt und Wissenschaftler wirkt seit 2016 in der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin mit. Im Interview diskutiert Raggam Aspekte der GTH-Session How I manage: Thrombosis, da er den Vorsitz dieser Session für Prof. Dr. med. Marianne Brodmann vertreten hat.

esanum: Herr Dr. Raggam, die Blutgerinnung ist für den Körper von elementarer Bedeutung. Ohne sie würden wir schon durch eine Schnittwunde verbluten. Die Bildung eines Thrombus lässt sich dagegen als unproduktive Gerinnung beschreiben. Das Blut von Patienten, die eine APC-Resistenz aufweisen, unterliegt einer erhöhten Gerinnbarkeit (Hyperkoagulabilität). Wer eine solche APC-Resistenz verzeichnet, hat ein erhöhtes Risiko für Thrombose. Heißt das im Umkehrschluss, dass Patienten mit Hämophilie ein geringeres Thrombose-Risiko haben?

Dr. Raggam: Das ist prinzipiell richtig, aufgrund einer angeborenen Hämophilie-Erkrankung, die mit einer sehr ausgeprägten Blutungsneigung einhergeht, ist das natürliche Thromboserisiko in der venösen Strombahn stark vermindert.

esanum: Welche Verfahren eignen sich Ihrer Auffassung nach am besten, um eine Thrombose zu diagnostizieren?

Dr. Raggam: Der Goldstandard zur Diagnose einer tiefen Venenthrombose ist der sogenannte Kompressionsultraschall – Arterien und Venen verlaufen ja gemeinsam im Gefäßstrang, die Arterien sind normalerweise nicht komprimierbar, die Venen hingegen sehr gut. Ist bei dieser Kompressionsultraschall-Untersuchung keine Kompression der Vene möglich, so lässt das auf ein Gerinnsel - also eine thrombotische Einlagerung in der Vene - schließen.

esanum: Ist die Diagnose erst einmal gestellt, so sollten umgehend Maßnahmen in die Wege geleitet werden. Im Zuge einer Venenthrombose werden typischerweise Heparin oder Vitamin-K-Antagonisten verabreicht. Welche Therapiemöglichkeiten stehen noch zur Verfügung? Und welche Rolle spielt Rivaroxaban? Wirkt dieses neue Antikoagulantium effektiver oder besticht es womöglich durch eine bessere Verträglichkeit?

Dr. Raggam: Zur Therapie der tiefen Venenthrombose stehen zusätzlich zum niedermolekularen Heparin bzw. Vitamin-K-Antagonisten auch die sogenannten NOAKs (Nicht-Vitamin K-abhängige Orale Antikoagulantien) zur Verfügung. Bestehen keine Kontraindikationen, so sollten diese Substanzen prinzipiell bevorzugt zum Einsatz kommen. Dies gilt vor allem aufgrund des besseren Sicherheitsprofils gegenüber Vitamin-K-Antagonisten hinsichtlich schwerer Blutungen – insbesondere intrazerebraler Blutungen,  bzw. aufgrund der besseren Anwendung gegenüber der subkutanen Applikation von niedermolekularen Heparinen.

Die Substanz Rivaroxaban, ein direkter anti-Xa-Aktivitätshemmer, stellt neben Apixaban und Edoxaban eine von derzeit drei zugelassenen Präparaten dieser Wirkungsklasse dar, zusätzlich ist auch der direkte Thrombin-Inhibitor Dabigatran  (Faktor IIa Hemmer) zugelassen. Welche Substanz für welchen Patienten vom behandelnden Arzt/Ärztin ausgewählt wird, bedarf einer ausführlichen Fall-zu-Fall Entscheidung, in der der Patient immer eingebunden werden soll.  Prinzipiell bevorzuge ich jedoch keine der jeweiligen 4 Substanzen gegenüber einer anderen - schon aufgrund der fehlenden Head-to-Head-Vergleiche aus randomisiert-kontrollierten Studien - diese Daten haben wir nicht!

esanum: Nach drei bis sechs Monaten soll eine Entscheidung über die Beendigung oder Fortführung der Antikoagulation getroffen werden, das ist der S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie zu entnehmen. In welchen Fällen ist eine Verlängerung der Therapie indiziert und welche Langzeitfolgen kann eine solche Ausdehnung für den Patienten haben? 

Dr. Raggam: Eine verlängerte Therapie ist bei idiopathischen Ereignissen (ohne klare, zusammenhängende Ursache), insbesondere mit einer proximalen Lokalisation verbundener tiefer Beinvenenthrombosen zu überlegen. Wenn noch zusätzliche Risikofaktoren wie männliches Geschlecht, rezidivierende Ereignisse, angeborene schwere Thrombophilien (z.B. homozygote Faktor-V-Leiden Mutation oder kombinierte heterozygote Faktor-V-Leiden / Faktor II G20210A Mutation, Antiphospholipid-Antikörpersyndrom, Blutgruppe non-0, Übergewicht etc.) bestehen, dann wissen wir, dass das Rezidiv-Risiko deutlich erhöht ist und somit der Nutzen einer langfristigen Blutverdünnungstherapie dem Risiko einer Blutungskomplikation in der Regel überwiegt.

esanum: Entscheiden Sie über Beendigung oder Fortführung von Fall zu Fall oder gibt es da genaue Richtwerte?

Dr. Raggam: Dies soll immer basierend auf Patienten-bezogene Faktoren entschieden werden. Es gibt auch Scores zur Berechnung eines Rezidiv-Risikos, der sogenannte HERDOO2-Score ist ausschließlich für Frauen anwendbar und wurde prospektiv validiert. Bleibt dieser Score unter einem bestimmten Wert (<2 Punkte), so ist eine Beendigung aufgrund des sehr niedrigen Rezidiv-Risikos gerechtfertigt. Andere Scores, wie zum Beispiel das Vienna Prediction Model zur Berechnung des Rezidiv-Risikos, sind ebenfalls vielversprechend, sie befinden sich jedoch noch in der klinischen Validierungsphase.

esanum: Neigen Sie in gravierenderen Fällen schnell zu einer Thrombektomie oder versuchen Sie die Gerinnsel lieber medikamentös anzufechten? Was sind die Vor- und Nachteile einer solchen operativen Entfernung?

Dr. Raggam: Bei Lokalisationen der Thrombosen unterhalb des Leistenbandes kann das ganz klar in Richtung Gerinnsel-Auflösung beantwortet werden. Bei ausgeprägten Beckenvenenthrombosen scheint anhand der bisher vorliegenden Daten auch eine Thrombektomie mit anschließender Stentung des Gefäßes sinnvoll in Erwägung zu ziehen – dies sollte jedoch unbedingt dafür spezialisierten Zentren mit ausreichend Erfahrung vorbehalten bleiben. Der Vorteil dabei liegt in der Vermeidung eines sogenannten Postthrombotischen Syndroms, welches unter Umständen starke Einschränkungen in der Lebensqualität der betroffenen Personen mit sich bringen kann, bis hin zu Ulcerationen am betroffenen Bein.

esanum: Wie schätzen Sie die Thrombosetherapie der Zukunft ein? Auf welche therapeutischen Neuheiten dürfen wir gespannt sein? 

Dr. Raggam: Derzeit zeichnet sich ein eindeutiger Trend in Richtung längerfristige Therapie mit den direkten oralen blutverdünnenden Medikamenten ab, diese können nach einer Mindesttherapiedauer von 6-12 Monaten dosisreduziert verabreicht werden. Dabei hat sich kein erhöhtes Rezidiv-Risiko gezeigt, die Blutungsraten konnten jedoch reduziert werden.