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Rivaroxaban bei splanchnischen Venenthrombosen, unterschätztes VTE-Risiko bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen

Splanchnische Venenthrombosen (SVT) sind eine schwer zu behandelnde VTE-Manifestation

Rivaroxban könnte eine Therapieoption sein, vor allem dann, wenn es frühzeitig gegeben wird, erklärte Prof. Dr. Jan Beyer-Westendorf in einer Oral Communication Sitzung auf der GTH in Wien. Der Gefäßmediziner stellte dazu eine kleine Fallserie aus dem prospektiven nicht-interventionellen multizentrischen Dresdner NOAC-Register vor.

Die meisten Patienten mit SVT werden mit niedermolekularem Heparin und manche auch mit VKA behandelt. Untersucht wurde ob Rivaroxaban aufgrund der oralen Verabreichbarkeit und seinem spezifischen pharmakologischen Profil Vorteile bei der SVT-Therapie bringt.

26 Patienten erhielten Rivaroxaban zur SVT-Therapie, 65% waren Männer, das mediane Alter lag bei 55 Jahren. 53,8% der Probanden wiesen eine Pfortader-Venenthrombose auf (n=14), 15,4% eine Milzvenenthrombose (n=4) und 30,8% multisegmentale SVTs (n=8). 38,5% der SVTs waren unprovoziert, 61,5% waren provoziert (intraabdominelle Infektion bei 34,6%, fortgeschrittene Zirrhose bei 23,1% und Krebs bei 15,4%).

Die mediane Zeit zwischen Diagnose und der Gabe von Rivaroxaban lag bei 28 Tagen, die Dosierung war hoch variabel und reichte von 10 mg 1x tägl. bis zu 15 mg 2x tägl.). Das mittlere Follow up lag bei 23 Monaten, die mittlere Aufnahme von Rivaroxaban bei 14 Monaten.

Unter Rivaroxaban trat kein thromboembolisches Ereignis auf. Allerdings kam es bei 11 Pateinten zu 21 Blutungskomplikationen: 9 leichte Blutungen, 7 klinisch relevante Blutungen und 5 Major Bleedings (davon 3 gastrointestinale, 1 hämorrhoide Blutung und eine traumatische intrakranielle Blutung).

Am Ende des Follow ups nahmen 13 Patienten weiterhin Rivaroxaban. 6 Patienten beendeten die Rivaroxaban-Behandlung, 2 Patienten waren auf prophylaktische Dosen Apixaban für die Langzeit-Sekundärprävention geswitcht.

5 Patienten brachen ungeplant die orale Antikoagulation ab und 5 Patienten starben während des Follow ups (2 aufgrund traumatischer intrakranieller Blutungen und 3 an terminalen malignen Erkrankungen).

Von 11 Patienten, die mit Rivaroxaban innerhalb von 30 Tagen nach SVT-Diagnose begannen, löste sich bei 9 das Gerinnsel komplett auf, bei einem Patienten zeigte sich eine Verbesserung und einer behielt ein stabile Gerinnsellast. Das entspricht einer 91%igen Verbesserung. Von 8 Patienten, die erst später mit Rivaroxaban gestartet waren (> 30 Tage) wies einer eine komplette Auflösung auf, einer eine Verbesserung und 6 stabile Gerinnsel. Das entspricht einer 25%igen Verbesserung.

Unter der Rivaroxaban-Therapie zeigt sich eine suffiziente Effektivität in der akuten und der Langzeit-Behandlung, so Beyer-Westendorf. Einige SVT-Patienten hatten initial allerdings niedermolekulares Heparin erhalten, bevor auf Rivaroxaban geswitched wurde. Wurde Rivaroxaban früh gegeben, zeigten sich hohe Raten der Gerinnselauflösung. Major Bleedings waren häufig, zeigten sich aber hauptsächlich als nicht-fatale gastrointestinale Blutung und traten meist 3 Monate nach Therapie auf. Das lege nahe, dass eine Reduktion der Rivaroxaban-Dosis bei Langzeit-SVT-Behandlung in Betracht gezogen werden sollte, betont Beyer-Westendorf. Allerdings müssten die Ergebnisse erst in adäquaten RCT-Settings bewiesen werden.

Offenbar sind höhere F XII-Spiegel nicht mit einem erhöhten Risiko für wiederkehrende VTEs assoziiert, während niedrigere FXI-Spiegel wohl das Risiko senken, erneut eine VTE zu entwickeln. Das ist das Ergebnis einer prospektiven Kohortenstudie, die Dr. Lisbeth Eischer von der Medizinischen Universität Wien vorstellte.

Studienziel war, den Zusammenhang zwischen Gerinnungsfaktoren des Kontaktsystems und dem Risiko einer rezidivierenden VTE bei Hochrisikopatienten.

Eingeschlossen wurden 850 Patienten, Durchschnittsalter 53 Jahre, 34% Frauen, mit der ersten unprovozierten, symptomatischen DVT des Beins und/oder Lungenembolie, die VKA ≥ 3 Monate erhielten. Ausgeschlossen waren Patienten mit provozierter VTE (Chirurgie, Trauma, Schwangerschaft, Hormongabe), vorangegangenen VTEs, Krebs, starker Thrombophilie und antithrombotischer Langzeittherapie).

Im Median waren die Patienten 7 Monate antikoaguliert worden. Die Studie begann mit dem Ende der VKA-Therapie, die Patienten stellten sich nach 6, nach 12 Monaten und danach jährlich im Studiencenter vor. Faktor XI und Faktor XII wurden mittels one-stage Assays 3 Wochen nach Abbruch der VKA-Antikoagulation bestimmt. Studienendpunkte waren eine symptomatische DVT und eine symptomatische PE, das mediane Follow up lag bei 8 Jahren.

Die Forscher verglichen die Faktor XII-Spiegel bei Patienten ohne erneute VTE (n=550) und bei Patienten mit wiederkehrender VTE (n=265) und stellten fest: Die Spiegel unterschieden sich nicht signifikant:112 ± 31 vs. 114 ± 30 U/dl (p=0,3).

Bei Patienten mit niedrigerem Faktor FXII-Spiegel zeigte sich keine Risikoreduktion. Das Risiko für ein Wiederauftreten einer VTE war gleich in allen 3 Gruppen (range < 98 -> 125 U/dl).

Im Gegensatz zu Faktor XII wiesen Patienten mit wiederkehrender VTE signifikant höhere Faktor XI-Spiegel auf, als die ohne wiederauftretende VTE. Dabei zeigte sich, dass die Patienten mit den niedrigsten FXI-Spiegeln das geringste Risiko für wiederauftretende VTE aufwiesen (HR: 0,7).

Die FXII-Spiegel sind nicht mit dem Risiko einer wiederauftretenden VTE verknüpft, so Eischer. Hingegen sind niedrige Faktor XI-Spiegel offenbar mit einer 30%igen Risikoreduktion für ein Wiederauftreten einer VTE assoziiert.

Dass Patienten mit Rückenmarksverletzungen (SCI) während der Reha ein VTE-Risiko haben, das nicht immer bedacht wird, die Datenlage zum Thromboserisiko dünn ist und thromboseprophylaktische Strategien heterogen und nicht standardisiert sind, darauf machte Oskar Steinbrecher von der Medizinischen Universität Wien aufmerksam.

Ziel der Studie war das Langzeit-Risiko für VTEs und thrombotische Risikofaktoren und Blutungsereignisse bei SCI-Patienten während der Reha zu evaluieren. Eingeschlossen wurden 185 Patienten (Durchschnittsalter 48 Jahre) mit akuter SCI der Rehaklinik Tobelbad zwischen Januar 2007 und Februar 2017.

VTEs wurden diagnostiziert über die Messung der D-Dimer bei Einweisung (waren die Dimer hoch folgte eine bilaterale CUS/Venographie und/oder ein CT) und die klinische Wahrscheinlichkeit (dann folgte eine Bildgebung).

Als Risikofaktoren für eine VTE zählen das Alter (pro 10 Jahre ein Risikoanstieg, HR 1,04), BMI (Risiko steigt pro 5kg/m²), D-Dimer (sind sie doppelt so hoch liegt die HR bei 2,33) und der Typ der Plegie (tetra vs. para HR 0,87). Bei 21 Patienten traten 23 Blutungen auf, davon 15 leichte Blutungen an der Stelle der Heparininjektion, 6 klinisch relevante Blutungen und 2 Major Bleedings.

8 von185 SCI-Patienten (4,3%) wurden mit VTE diagnostiziert, im Schnitt nach 5,1 Monaten. Allerdings wurden 5 von 8 VTEs bereits bei der Aufnahme in die Reha diagnostiziert, ereigneten sich also wahrscheinlich in der Einrichtung der Primärversorgung. Insgesamt ist die Wahrscheinlichkeit eine VTE während der Reha zu entwickeln gering und liegt bei 2%, vorausgesetzt allerdings, dass eine adäquate Thromboprophylaxe erfolgt. Die hohe Inzdidenz der VTE-Diagnose bei Einweisung in die Reha sollte dazu führen, sich das VTE-Risiko dieser Patienten bewusst zu machen.

Quelle:
Oral communication: Venous Thromboembolism 22. Februar 2018 GTH Wien