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Wider die S3-Leitlinie zum exokrinen Pankreaskarzinom: reicht eine adäquate Bildgebung aus?

Die Herausforderung der präoperativen Diagnostik beim Pankreaskarzinom

Hanno Riess1, Charité Berlin, referierte in seinem Vortrag zur präoperativen Diagnostik in der Session "Fortbildung: Pankreasekarzinom" leidenschaftlich darüber, warum die Rekrutierung in die präoperativen Therapiestudien teilweise so schwierig ist und stellt insbesondere die Frage, ob bei jedem Patienten eine präoperative bzw. histologische zytologischen Diagnostik gebraucht wird2. Riess provokanter Vortrag steht in diesem Sinne im absoluten Kontrast zur aktuellen Leitlinie.

Präoperativ bedeutet, es handelt sich um Patienten die operiert werden - und das ist, wie man weiß, der kleinste Teil der Patienten mit frisch diagnostiziertem Pankreaskarzinom. Für die präoperative Diagnostik wird vor allem eine gute Bildgebung gebraucht. Es gibt die verschiedensten Möglichkeiten um diese gut abzubilden, wie endoskopisch beim Pankreaskopf oder etwa transgastral beim Pankreaskörper oder Pankreasschwanzbereich. 

Bei mindestens fünf Prozent der Patienten die resektiert werden, liegt kein Malignom vor. Es besteht außerdem eine präoperative Mortalität von fünf Prozent. Trotzdem besagt die Leitlinie, dass hier primär die Resektion erfolgen sollte und führt fort, dass die endosonografische Biopsie dann durchgeführt werden kann, wenn es differenzialdiagnostische Hinweise gibt, die das Vorliegen ändern würden. Riess bezeichnet die Ausführung als "tiefsten Nebel in London im November", da unklar sei, was damit eigentlich gemeint sein soll.

Die S3-Leitlinie zum exokrinen Pankreaskarzinom besagt außerdem: "Vor der Durchführung einer spezifischen palliativen Therapie ist eine bioptische Diagnosesicherung obligat, unabhängig davon, ob es sich um ein lokal fortgeschrittenes, inoperables oder um ein metastasiertes Pankreaskarzinom handelt.“3 Für diese Stellungnahme gibt es laut Riess gar keine Evidenz. Die einzige Evidenz die in der Leitlinie angeben ist, ist eine retrospektive Arbeit die 43 Prozent der Patienten, die zwischen 1986 und 1996 rekrutiert worden sind, histologisch untersucht hat. Eine wirkliche Datenlage bei der Versorgungsmedizin gibt es aber nicht. Deshalb ist dieser Begriff "obligat" in der Leitlinie falsch gewählt. Der Begriff "obligat" birgt nämlich einen Druck, der überhaupt nicht evidenzbasiert zu vertreten ist.

Die histologische Sicherung der Malignität von Pankreaskarzinomen ist häufig schwierig und nicht zielführend, da sie mit einer hohen Mortalität einhergeht. Notwendig in der Diagnostik sei in der Regel der Ausschluss von Fernmetastasen, zum Beispiel durch ein Kontrastmittel gestütztes Multislice-CT.

Es stellt sich also die Frage, warum eine histologische Sicherung ebenfalls notwendig ist. Soll die Sicherung die Diagnose sichern? Und wie soll überhaupt gesichert werden? Eine solche Sicherung geht mit einem Risiko für Blutungen einher. Auch gibt es Fälle, gerade bei Biopsien im Pankreasschwanzbereich, bei denen es zu Mestastasenbildung in der Magenwand gekommen ist. Wie die Sicherung am besten durchgeführt werden soll und wie hoch die  Erfolgsrate ist, bleibt aufgrund der dünnen Datenlage unklar. Schwierige Fragen bei einer oft sehr schlechten Prognose, die diese Patienten ohnehin haben.

Das Hauptgegenargument gegen eine "obligat" geforderte Sicherung ist allerdings, dass sie sehr limitierend für dringend notwendige Therapiestudien ist. Über die lokal fortgeschrittene Krankheitssituation wird viel diskutiert, ob man nun neoadjuvant oder nicht-adjuvant therapieren oder welches Regime überhaupt angewandt werden soll. All diese Studien kommen im Moment nicht weiter: Es kann nicht rekrutiert werden kann, da in allen Bereichen eine präoperative bzw. histologische oder zytologischen Sicherung gefordert ist. Laut Riess limitiert die Sicherung das was gebraucht wird. 

Angesichts einer enormen perioperativen Morbidität und einer Marke von fünf Prozent plus bei der Entnahme von benignen Tumoren, sollte eine adäquate Bildgebung beim lokal fortgeschritten Tumorstadium ausreichen, um solche Patienten in Therapiestudien einzuschließen. Hier auf dem DGHO sowie auf anderen Kongressen werden aktuell Studien vorgestellt, die aufzeigen, wie besonders sensitiv die Liquidbiopsie auch beim Pankreaskarzinom ist (lesen Sie dazu den Artikel Liquid Profiling: vielversprechende neue Analyse-Methode beim Pankreaskarzinom). Diese und andere Neuheiten werden diese Frage hoffentlich rasch lösen, aber bis dahin sollten sich die behandelnden 'Ärzte, so argumentiert Riess angesichts der vorgetragenen Sach- und Datenlage, großzügig über die S3-Leitlinie hinweg setzen.

Mehr zum Thema Pankreaskarzinom finden Sie in unserem Wissensbereich

(1) Prof. Dr. Hanno Riess, Ärztlicher Leiter Med. Klinik m.S. Onkologie und Hämatologie, Charité Berlin.

(2) Fortbildung "Pankreaskarzinom", DGHO-Kongress, 01.10.2017; Messe Stuttgart.

(3) S3-Leitlinie zum exokrinen Pankreaskarzinom,  AWMF Registernummer: 032/010OL