Alte vs. junge Patienten: Unterschiede bei der Pneumokokken-Impfung?

In dem heutigen Beitrag erhält die Bevölkerungsgruppe 60plus die volle Aufmerksamkeit. Ist die Impfempfehlung der STIKO auch bei Hochaltrigkeit sinnvoll? Um das beurteilen zu können, brauchen wir erst einmal einige Basisinformationen.

Wie unterscheiden sich PCV13 und PPSV23 voneinander?

Der Konjugat-Impfstoff (Prevenar 7®, Synflorix® und Prevenar 13®) findet Anwendung in pädiatrischen Impfprogrammen. Der Polysaccharid-Impfstoff (Pneumovax23 ®) wird für alle Altersgruppen verwendet.

Die gereinigten Polysacharidketten der Pneumokokken-Kapsel sind die Basis für PPSV23. PPSV23 enthält mehr Pneumokokken-Serotypen als PCV13. Der Nachteil an PPSV23: Er stimuliert nur die B-Zellen. Die für den Aufbau des immunologischen Gedächtnisses notwendigen T-Zellen werden durch PPSV23 nicht stimuliert.1,2 Ein damit einhergehender weiterer Minuspunkt ist die Hyporesponsiveness nach wiederholter PPSV23-Impfung. Seine Schutzdauer ist zeitlich begrenzt.

PCV13 ist ein Konjugat-Impfstoff, d.h. die Polysaccharid-Ketten der Pneumokokken-Kapsel sind an hoch immunogene Trägerproteine gekoppelt. Dies stimuliert sowohl die B-Zellen als auch die T-Gedächtniszellen. Dadurch wird die Schutzdauer der Pneumokokken-Impfung verlängert und die Herdenprotektion ermöglicht. Ein weiterer Vorteil von PCV13 ist die Immunogenität durch T-Zellaktivierung bei Kleinkindern und Säuglingen.1,2 Bei wiederholter Impfung kommt es bei Konjugat-Impfstoffen zum Booster-Effekt.

Community-Acquired Pneumonia Immunisation Trial (CAPiTA)

Aktuelle Daten einer holländischen Studie (CAPiTA) ermöglichten in einigen Ländern die Zulassung des Konjugat-Impfstoffes für die ältere Bevölkerungsgruppe. Es gab einige Debatten über die Wirksamkeit der Pneumokokken-Impfstoffe gegenüber der ambulant erworbenen Pneumokokken-Pneumonie (CAP) bei der älteren Bevölkerungsgruppe. Die Schutzdauer, die Möglichkeit einer „Hyporesponsiveness“ nach PPSV23-Impfung und die Herdenprotektion älterer Menschen durch das Impfen von Kleinkindern wurden heiß diskutiert. Das Resultat waren unterschiedliche Impfempfehlungen für die ältere Bevölkerungsgruppe.3

Down Under

Daten aus Australien zufolge war die Hospitalisationsrate bei Pneumokokken-Pneumonie bei der Bevölkerungsgruppe 65plus bei 274/100.000. Das sind rund 20% aller Krankenhauseinweisungen bei ambulant erworbener Pneumonie (CAP). Die Hospitalisationsrate bei invasiver Pneumokokken-Erkrankung (IPD) lag 2012 bei nur 19/100.000. Die Pneumokokken-bedingte CAP-Hospitalisationsrate war um das 15-fache höher als die IPD-Hospitalisationsrate.4

Seit der Einführung des PCV7-Impfprogramms in Australien zeigte sich seit 2004 ein Rückgang der IPD mit PCV7-Serotypen. Ein ähnlicher Trend war nach der Einführung des PCV13-Impfstoffes zu beobachten. 9 Jahre nach der Einführung des PCV13-Impfstoffes konnte eine Halbierung der IPD-Rate in ganz Australien verzeichnet werden.5 Eine Metaanalyse konnte zeigen, dass mindestens 8,9 Jahre (PCV7) bzw. 9,5 Jahre (PCV13) notwendig waren, um eine 90% IPD-Reduktion (Impfstoff-Serotypen) zu erreichen.6

SOS-Canada

Einem Review der "Canadian Serious Outcomes Surveillance (SOS) Network" nach waren 23% aller pneumoniebedingter Krankenhauseinweisungen Pneumokokken-assoziiert. Vor allem ältere Patienten waren betroffen. Die pneumokokkenbedingte CAP-Hospitalisationsrate war um das 13-fache höher als die IPD-Hospitalisationsrate.7

Serotyp 3 macht Probleme

Trotz einer PCV13- und PPSV23-Impfung konnten weiterhin IPD durch den Pneumokokken-Serotyp 3 beobachten werden.8-10 Die PPSV23-Impfwirksamkeit für den Serotyp 3 lag bei nur 23%.11

Enkel retten Großeltern

Die pädiatrischen Impfprogramme führen zu einer deutlichen Reduktion der Pneumokokken-assoziierten Erkrankungen (Impfstoff-Serotypen) in der älteren Bevölkerungsgruppe. Eine Kohortenstudie aus Nottingham konnte sogar eine 88%-ige Reduktion der CAP-Rate durch PCV7-Serotypen verzeichnen.12-14

PCV13-Impfstoff-Wirksamkeit bei CAP

In der CAPiTA-Studie konnte eine PCV13-Impfstoffwirksamkeit von 45% gegenüber Pneumokokken-assoziierter CAP (Impfstoff-Serotypen) festgestellt werden. Die PCV13-Impfstoffwirksamkeit gegenüber Pneumokokken-assoziierter CAP mit jedem beliebigen Serotypen lag bei 22%.3

Uneinigkeit bei der PPSV23-Impfstoff-Wirksamkeit bei CAP

Verschiedene Studien zur Wirksamkeit des PPSV23-Impfstoffes gegen die Pneumokokken-assoziierte CAP kamen zu unterschiedlichsten Ergebnissen. Es gab Differenzen hinsichtlich der Effektivität und der Schutzdauer der PPSV23-Impfung. Die Studien unterschieden sich durch ihre Einschluss- und Auswertungskriterien.

Eine Studie bediente sich einer Messmethode mit geringer Spezifität: Die Forschungsgruppe bestimmte mittels ELISA Pneumolysin im Serum zur Diagnosestellung einer Pneumokokken-assoziierten CAP. Dementsprechend lag die Wirksamkeit der PPSV23-Impfung gegenüber einer Pneumokokken-assoziierten CAP bei 0-50% und bei 5% gegenüber CAP jeglicher Ursache. Die Schutzdauer der PPSV23-Impfung lag bei etwa 5 Jahren. 15-17

Im Cochrane Review konnte eine PPSV23-Impfstoffwirksamkeit von 54% bestimmt werden. Der verwendete PPSV23-Impfstoff enthielt stärkere Antigenkonzentrationen und die Studien schlossen viele junge Erwachsene (starke Immunantwort) mit ein.18 Eine altersbezogene, retrospektive Studie konnte zeigen, dass PPSV23-Impfung keinen Effekt auf die Pneumonie-Hospitalisationsrate der älteren Bevölkerung hat.19,20

Pneumokokken-Impfung in der hochaltrigen Bevölkerungsgruppe

Die STIKO empfiehlt eine alleinige PPSV23-Impfung bei älteren Menschen. Diese Impfempfehlung basiert auf 4 kontrollierten, randomisierten Studien.21-25 Da PPSV23 mehr Serotypen abdeckt als PCV13, empfiehlt die STIKO für Senioren ab 60 Jahren und immunkompetente komorbide Erwachsene alleinig die PPSV23-Impfung.26

Immunseneszenz als entscheidendes Kriterium des Impferfolgs bei Hochaltrigkeit

Das Immunsystem der hochaltrigen Bevölkerungsgruppe reagiert ganz anders als das Immunsystem der jüngeren Bevölkerungsgruppe auf die unterschiedlichen Pneumokokken-Impfstoffe. Die hochaltrige Bevölkerungsgruppe ist meist multimorbide und es kann eine Immunseneszenz vorliegen.

Immunseneszenz bedeutet, dass mit zunehmendem Lebensalter das Immunsystem ineffektiver arbeitet. Eine dysfunktionale Immunregulation kann zur immunologischen Hyper- und Fehlaktivierung führen. Sie bedingt die Zunahme an Komorbiditäten und die Infektionsanfälligkeit im Alter.

Liegt eine Immunseneszenz vor, so reagieren hochaltrige Patienten mit einer deutlich schwächeren Immunantwort auf eine Pneumokokken-Impfung. Diese Tatsache sollte bei der Impfstoffauswahl Beachtung finden. Die STIKO empfiehlt für die hochaltrige Bevölkerungsgruppe jedoch keine sequentielle, sondern nur die PPSV23-Impfung. An dieser STIKO-Empfehlung gab es konstruktive Kritik von Seiten der Arbeitsgruppe Impfen der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG).

Die Kritikpunkte an der STIKO-Empfehlung für Senioren stützen sich hierbei auf eine multizentrische, prospektive Studie aus Japan: Die Studie aus dem Jahr 2017 hat die Effektivität der PPV23-Impfung bei der über 65-jährigen Bevölkerungsgruppe untersucht. Die insgesamt 2036 in die Studie einbezogenen Patienten stellten sich zuvor mit einer ambulant erworbenen Pneumonie im jeweiligen Studienkrankenhaus vor. Mittels Sputum und Blutproben konnten die Patienten auf verschiedene Pneumokokken-Serotypen getestet werden. 21% der Patienten zeigten Pneumokokken-Positivität. 26% der Patienten waren gegen Pneumokokken geimpft. Die Wirksamkeit der PPSV23-Impfung gegen jede beliebige Pneumokokken-Pneumonie lag bei 27,4% (95-%-KI: 3,2–45,6 %) und bei 33,5% (95-%-KI: 5,6–53,1 %) gegen die PPSV23-Serotypen. Im Vergleich zur hochaltrigen Gruppe (über 75 Jahre) zeigte sich bei den unter 75-jährigen Patienten ein effektiverer PPV23-Impfschutz.26

Was denken Sie? Ist eine sequenzielle Pneumokokken-Impfung bei Hochaltrigkeit sinnvoll? Wie geht man am besten bei Immunseneszenz vor?

Referenzen:
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2. Pilishvili T. et al. (2010). Sustained Reductions in Invasive Pneumococcal Disease in the Era of Conjugate Vaccine. 2010;201(1):32–41.
3. Bonten M. et al. (2015). Polysaccharide Conjugate Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in Adults. N Engl J Med. 2015;372:1114–1125.
4. Earle K. et al. (2016). Burden of pneumococcal disease in adults aged 65 years and older: an Australian perspective. Pneumonia. 2016;8:9.
5. Jayasinghe S. et al. (2017). Long-term impact of a “3+0” schedule for 7 and 13 valent pneumococcal conjugate vaccines on invasive pneumococcal disease in Australia, 2002-2014. Clin Infect Dis. 2017;64:175–183.
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