Personalisierte Tumortherapie bei Lungenkrebs

Über Patientenalter, Komorbiditäten und die Möglichkeiten der Immunonkologie

Seit Einführung des Checkpoint-Inhibitors Pembrolizumab in die Reihe der Therapieoptionen beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) ist daraus ein wahrer Hype um die Immunonkologie erwachsen. Doch muss man sich fragen, ob wirklich alle Patienten von Pembrolizumab in der Erst- oder Zweitlinie profitieren. Dem ist nämlich keinesfalls so und die neuen Immuntherapien sind viel zu teuer, um sie unbedarft an den hoffenden Krebspatienten auszutesten. Stattdessen gibt es einige Marker und Voraussetzungen, die einen Erfolg auf individueller Ebene abschätzen lassen – ein Überblick.

Der typische Patient mit NSCLC ist in einem Alter deutlich oberhalb von 60-65 Jahren und bringt zum Teil auch bereits erste altersbedingte Komorbiditäten mit. Der Alterungsprozess bedingt zudem auf natürlichem Weg, dass sich beispielsweise die Physiologie des Körpers ändert.

Der Abbau und die Ausscheidung von Medikamenten können verlangsamt sein, der Grundumsatz sinkt und das Immunsystem unterliegt der sogenannten Immunseneszenz. Kann unter diesen Umständen eine Immuntherapie wie mit Pembrolizumab überhaupt zuverlässig wirken?

PD-L1-Status und Alter nehmen Einfluss

Die Einführung der Immuntherapie hat die Erstlinie des NSCLC bereits revolutioniert. Lediglich jeder zweite Patient erhält heute noch die sehr nebenwirkungsbelastete Chemotherapie als Erstlinientherapie. Grundlage der Wirkung des Checkpoint-Inhibitors Pembrolizumab ist eine Modulation des PD-L1-Checkpoints und eine dadurch ausgelöste Sichtbarmachung von Tumorzellen für das körpereigene Immunsystem.

Tatsächlich zeigten Studien, dass NSCLC-Patienten mit einem PD-L1-Status von > 50 % von der Immunonkologie in der Erstlinie durch ein deutlich besseres Gesamtüberleben profitieren könnten. Andererseits jedoch sprechen Patienten mit PD-L1 < 50 % nicht so gut an. Aus diesem Grund bekommen Tumorpatienten mit PD-L1 < 50 % weiterhin in der Erstlinie die Chemotherapie.

Doch auch das Alter der Patienten selbst nimmt Einfluss auf die Therapieentscheidung und den Therapieerfolg. So geht aus aktuellen Arbeiten hervor, dass je nach eingesetztem PD-L1-Inhibitor lebensalter-assoziierte Effekte zu beobachten waren. Allgemein scheint die Immunonkologie oberhalb des 75. Lebensjahres weniger erfolgreich zu sein. Grund hierfür könnte die bereits erwähnte Immunseneszenz sein.

Allerdings ist es bei älteren Patienten auch nicht so leicht, ihnen dann einfach die altbewährte Chemotherapie als Alternative in der Erstlinie anzubieten. Mithilfe eines geriatrischen Assessments lassen sich im Vorfeld einer Therapieentscheidung behandlungsverändernde Parameter erkennen. Diese können im Bereich der Funktion, der Komorbiditäten, der Psyche sowie des Ernährungszustandes liegen. Daraus ergeben sich schließlich drei Gruppen mit abweichender Therapieempfehlung:

  1. Fit: Standardtherapie, je nach PD-L1-Status Immunbehandlung bzw. Chemotherapie,
  2. Eingeschränkt: hier stehen modifizierte Protokolle der Chemotherapie zur Verfügung, z. B. eine Dosisreduktion,
  3. Gebrechlich: die Frage danach, ob die Chemotherapie überhaupt für den Betroffenen zu managen wäre, steht an oberster Stelle. In der Regel ist der Allgemeinzustand aber bereits so schlecht, dass auf eine palliativmedizinische Versorgung umgestellt wird. Sehr häufig werden ebenso Patienten > 85 Jahre meist nur noch palliativmedizinisch versorgt.

Fazit:

Der Einsatz von Immuntherapeutika, wie beispielsweise Pembrolizumab, hat die Behandlung des NSCLC drastisch verändert und für jeden zweiten Patienten die Chemotherapie aus der Erstlinie verdrängt. Jedoch belaufen sich die jährlichen Kosten für eine Behandlung mit Checkpoint-Inhibitoren auf bis zu 100.000 Euro.

Gleichzeitig liegt die Ansprechrate für Patienten in der Immuntherapie bei lediglich 20 %. Gerade ältere, zum Teil komorbide Patienten und solche mit PD-L1 < 50 % profitieren oft nicht von diesem Therapieansatz.

Daran zeigt sich, dass die Immunonkologie längst nicht als ein Schrotschuss-Werkzeug dienen kann, dafür ist sie viel zu teuer. Vielmehr sollte der Einsatz der Immuntherapeutika beim NSCLC aus Kostengründen selektioniert (Marker, z. B. PD-L1) und personalisiert (Alters-Assessment) werden.

Quelle:
State of the Art: Was ist gute Medizin in der Therapie des Lungenkarzinoms? Personalisierte Systemtherapie., 33. Deutscher Krebskongress 2018, Berlin, 22.02.2018.

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