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"Unmasking IRIS" und "paradoxical IRIS"

Im Beitrag von letzter Woche haben wir das Immunrekonstitutionssyndrom kennengelernt. Wir waren stehengeblieben bei einigen interessanten Fällen zu dem "unmasking IRIS" aus einem wissenschaftlichen Artikel aus Oman. Die folgenden Fälle zeigen die Demaskierung opportunistischer Infektionen nach HAART-Beginn und führen uns das Wesen der "unmasking IRIS" vor Augen.

Im Beitrag von letzter Woche haben wir das Immunrekonstitutionssyndrom kennengelernt. Wir waren stehengeblieben bei einigen interessanten Fällen zu dem "unmasking IRIS" aus einem wissenschaftlichen Artikel aus Oman. Die folgenden Fälle zeigen die Demaskierung opportunistischer Infektionen nach HAART-Beginn und führen uns das Wesen der "unmasking IRIS" vor Augen.

Aus einer Pneumocystis jiroveci Pneumonie wird eine klinische Präsentation einer  Cryptococcus neoformans Infektion

Eine junge HIV-positive Frau stellte sich mit einer Pneumocystis jiroveci Pneumonie, einer CD4-Zellzahl von 8 Zellen/ mm3 !! und einer HIV-1 Viruslast von 314.000 RNA-Kopien/ml zum Diagnosezeitpunkt vor. Sie erhielt eine HAART. 4 Wochen nach HAART-Beginn trat folgende Symptomatik auf: Fieber, Kopfschmerz und Emesis. Es zeigte sich Nackensteifigkeit und das Kernig-Zeichen war positiv. Die Bildgebung des Kopfes zeigte keine Pathologien. Die Lumbalpunktion jedoch war positiv für Cryptococcus neoformans. Es erfolgte eine Therapie mit Amphotericin und Fluconazol. Die initial begonnene HAART wurde für 2 Wochen pausiert. Die CD4-Zellzahl lag zu dem Zeitpunkt bei 358 Zellen/ mm3 und die HIV-1 Viruslast bei 35.000 RNA-Kopien/ml. Im weiteren Verlauf wurde die HAART wieder weitergeführt und die Patientin erholte sich vollständig von der beschriebenen Symptomatik.1

Aus einem Toxoplasma gondii-assoziierten Hirnabszess wird eine klinische Präsentation einer  Cryptosporidium positiven akuten Cholangitis

Ein Mann mittleren Alters wurde mit einem Toxoplasma gondii positiven Hirnabszess bei HIV-1 Infektion diagnostiziert. Die CD4-Zellzahl lag zum Diagnosezeitpunkt bei 85 Zellen/mm3, die Viruslast bei über 750.000 RNA-Kopien/ml. Es erfolgte eine Therapie mit Pyrimethamin, Sulfadiazin und Folsäure für 6 Wochen. Auch hier zeigte sich eine Besserung der Symptomatik, die sich als Reduktion der Läsionen im MRT bestätigte. Im Anschluss an die Antibiose wurde eine HAART begonnen. 8 Wochen später stellte sich der Patient erneut vor und litt an Fieber, Bauchschmerzen, Diarrhoe und einem Ikterus. Es wurde die Diagnose einer akuten Cholangitis gestellt. In der Endoskopie zeigte sich eine ulzerative, nekrotische Läsion des gesamten Duodenums. Die Stuhlprobe war positiv für Cryptosporidium. Die CD4-Zellzahl wurde bei dem Patienten mit 287 Zellen/mm3 und die Viruslast mit 4670 RNA-Kopien/ml gemessen. Der Patient erhielt Paromomycin und Azithromycin. Die HAART wurde weitergeführt und der Patient erholte sich wieder.1

Aus einer CMV und Candida positiven Ösophagitis wird eine cerebrale Toxoplasmose

Ein weiteres Beispiel ist der Fall einer jungen schwangeren Frau mit HIV-Infektion. Die CD4-Zellzahl lag zu Anfang bei 20 Zellen/mm3 und die Viruslast bei über 750.000 RNA-Kopien/ml. Sie entwickelte im Verlauf eine schwere CMV und Candida positive Ösophagitis. Sie erhielt Fluconazol und Ganciclovir sowie Pentamidin als Aerosol. Dann wurde die HAART begonnen und 3 Wochen später zeigten sich die ersten Symptome der "unmasking IRIS". Die Patientin erlitt generalisierte tonisch-klonische Krampfanfälle. Die Ursache brachte das MRT ans Licht: eine cerebrale Toxoplasmose. Eine Therapie mit Pyrimethamin, Clindamycin und Folsäure wurde gestartet und die HAART kurzzeitig pausiert. Das führte dazu dass die CD4-Zellzahl auf 8420 Zellen/mm3 stieg und die Viruslast auf 7.130 RNA-Kopien/ml fiel.1

Aus einer unkomplizierten Salmonellen Bakteriämie wird

Der letzte Fall stellt einen jungen HIV-1 positiven Mann mit einer unkomplizierten Salmonellen Bakteriämie vor. Die CD4-Zellzahl lag bei nur 10 Zellen/mm3, die Viruslast bei über 750.000 RNA-Kopien/ml. Er erhielt Ciprofloxacin und die HAART wurde begonnen. Prophylaktisch wurde Cotrimoxazol dem Therapie-Regime hinzugefügt. Initial lag die CD4-Zellzahl bei 32 Zellen/mm3 mit einer Viruslast von 160.000 RNA-Kopien/ml. Nach 4 Wochen stellte sich der Patient mit vergrößerten, schmerzhaften Lymphknoten und Fieber sowie einer Hepatosplenomegalie vor. Der Grund hierfür war eine Mycobacterium tuberculosis Infektion. Eine Tuberkulosetherapie wurde begonnen und die HAART kurz pausiert. Der Patient erholte nach einiger Zeit sich wieder.1

Die beschriebenen Fälle zeigen sehr schön auf, wie unter einer HAART eine subklinische Infektion demaskiert wird und klinisch symptomatisch werden kann. Wie sieht es nun aus mit der „paradoxical IRIS“?

"paradoxical IRIS"

Bei einer "paradoxical IRIS" ist die Infektion von Beginn der HAART an klinisch evident. Sie muss nicht erst demaskiert werden, wie bei den vorhin beschriebenen Fällen. Das Paradoxe hieran ist jedoch, dass sich unter der HAART die klinische Symptomatik verschlechtert.

Eine Studie mit 196 Teilnehmern konnte zeigen, dass die "paradoxical IRIS" bei über 10% der Patienten mit Cryptococcus, Tuberkulose oder Karposi Sarkom vorkommt.2

Je schlechter der Immunstatus, desto höher ist das Risiko für eine IRIS

Wichtig ist es im klinischen Alltag mögliche Warnzeichen für eine IRIS zu erkennen. Riskant ist eine CD4-Zellzahl unter 200 Zellen/µl sowie eine hohe Viruslast zu Therapiebeginn. Serologische Parameter können ebenfalls Anwendung finden, um die Risikofälle herauszufischen. Nennenswert sind hier vor allem die Interleukine IL-6 und IL-7, sowie CRP und D-Dimere. Vor HAART-Beginn sollte eine Untersuchung mittels Bildgebung sowie eine Funduskopie erfolgen.

Referenzen:
1. Balkhair A. et al. (2011). Unmasking Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS):A report of five cases and review of the literature.Sultan Qaboos Univ Med J. 2011 Feb; 11(1): 95–103. 
2. Achenbach C. J. et al. (2012). Paradoxical Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome in HIV-Infected Patients Treated With Combination Antiretroviral Therapy After AIDS-Defining Opportunistic Infection. Clin Infect Dis. 2012 Feb 1; 54(3): 424–433.