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Was sind eigentlich Humane Papillomaviren und sind alle HPV-Typen gefährlich?

Die Humanen Papillomaviren spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Feigwarzen und des weitaus gefährlicheren Zervixkarzinoms. Sie sind weltweit die am häufigsten sexuell übertragbaren Viren. Es gibt weit über 140 verschiedene HPV-Typen, von denen rund 40 den Anogenitalbereich infizieren können. Die genitalen HPV-Typen teilen sich auf in 2 Gruppen: Niedrigrisiko- und Hochrisiko-HPV-Gruppe.1

Liebe, Lust und Lifestyle

Die meisten Infektionen erfolgen glücklicherweise nur mit den Niedrigrisiko-HPV-Typen, denn die Durchseuchung der Bevölkerung ist mit 80% hoch. Meist heilen die durch HPV verursachten Läsionen symptomlos ab. In 10% der Fälle jedoch kann die HPV-Infektion persistieren. Bei 1-3% der Patientinnen kann es nach einer langjährigen HPV-Infektion zur Entstehung des Zervixkarzinoms kommen. In der nicht geimpften Altersgruppe der 20-25-Jährigen waren 38,1% HPV positiv, rund 20% sogar für den Hochrisiko-HPV-Typ 16.2,3 Der Lifestyle der jungen Erwachsenen ist hier einer der Hauptgründe für die hohe Durchseuchung dieser Altersgruppe.4 Ich denke daher, dass eine HPV-Impfung für Mädchen und Jungs sinnvoll ist. Die HPV-Infektion stellt auch einen wichtigen Risikofaktor für das Peniskarzinom dar.5,6 In den beiden folgenden Tabellen (Abb.1) aus der S3-Leitlinie sind die wichtigsten Risikofaktoren abgebildet.7

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Abbildung 1: Risikofaktoren  für die Entstehung eines Zervixkarzinoms.7

Schützen eigentlich Kondome vor HPV?

Die Infektion mit Humanen Papillomaviren erfolgt durch direkten Haut- und Schleimhautkontakt im Rahmen des ungeschützten Sexualverkehrs. Doch selbst das Tragen von Kondomen schützt nur in 50% der Fälle. Die infizierten Epithelzellen reagieren mit unkontrolliertem Wachstum. Meist entstehen auf diese Weise gutartige Läsionen, sogenannte Genitalwarzen. Nach einer überwundenen HPV-Infektion kann man aber noch lange nicht aufatmen, sie hinterlässt leider keinen Schutz vor einer Reinfektion.

Cervarix®  und Gardasil®-Hoffnungsträger im Kampf gegen das Zervixkarzinom

Einen globalen Durchbruch in der Zervixkarzinom-Prävention lieferte 2006 der erste HPV-Impfstoff. Würden alle Mädchen rechtzeitig geimpft werden, so könnte man in Deutschland die 1.506 Sterbefälle (Daten des Robert-Koch-Instituts 2014) verhindern. Rechtzeitig bedeutet hier das Alter von 9-14 Jahren bzw. vor Beginn sexueller Praktiken. Umso unverständlicher ist auch die deutsche Impfmüdigkeit, da bisher nur höchstens 40% der jungen Mädchen geimpft worden sind.8

Gegen welche HPV-Typen schützt eine Impfung mit dem neuen Impfstoff Gardasil®?

Der nonavalente HPV-Impfstoff schützt vor den Hochrisiko-HPV-Typen 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 und vor den Niedrigrisiko-HPV-Typen 6 und 11. Gardasil® schützt mit einer Sicherheit von 100% vor zervikalen intraepithelialen Neoplasien Grad 3.9,10  

Zervixkarzinom-Screening - Was gibt's Neues?

Die von dem Gemeinsamen Bundesausschuss verabschiedeten Krebsfrüherkennungs-Richtlinien zum Zervixkarzinom wurden modifiziert und sollen bis 2018 implementiert werden. "Ziel dieser Neuorganisation ist eine weitere Senkung der Neuerkrankungen und Sterblichkeit des Zervixkarzinoms in Deutschland", so schreibt das Bundesministerium für Gesundheit, da "Deutschland hinsichtlich der Erkrankungsraten für Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) im europäischen Vergleich nur einen mittleren Platz" einnehmen würde.12

Die Krankenkassen informieren mittels Einladungsschreiben und Informationsbroschüre über die Neuerungen im Zervixkarzinom-Screening. Die finale Version dieses Einladungsschreibens vom 29.09.2017 des Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) finden sie auf der Website des IQWiG.

Was bleibt, ist natürlich die jährliche klinische Untersuchung für Frauen zwischen 20-80 Jahren. Für die Altergruppe 20-35 Jahre wird nur noch die zytologische Untersuchung durchgeführt. Auf einen Abstrich der Zervix verzichtet man künftig in dieser Altersgruppe. Eine Kombination aus Zervix-Abstrich und HPV-Test ist alle 3 Jahre für Frauen im Alter von 35-60 Jahren vorgesehen. Durch den HPV-Test kann die Inzidenz des Zervixkarzinoms reduziert werden. Patientinnen mit einer CIN3-Läsion der Zervix können so durch eine nachfolgende Kolposkopie früher herausgefischt werden. Der neue Screening-Algorithmus unterscheidet jedoch immer noch nicht zwischen gegen HPV geimpften und nicht geimpften Frauen. Auch scheinen die jungen deutschen Frauen noch an Impfmüdigkeit zu leiden, denn die Impfrate ist mit 30-40% viel zu niedrig.13

Gehört man zu den 30-40% der gegen HPV geimpften Frauen, so sollte man trotzdem regelmäßig seine Gynäkologin/seinen Gynäkologen aufsuchen, da ja auch andere Krankheiten wie etwa das Vulvakarzinom ausgeschlossen werden sollten.

HPV-Positivität: Ist eine Impfung sinnvoll?

Ein negativer HPV-Test und eine anschließende HPV-Impfung schließen das Auftreten eines Zervixkarzinoms mit einer 100%-igen Sicherheit aus. Bei HPV-Positivität und unauffälliger Zytologie scheiden sich jedoch die Geister.

Trotz einer operativ korrektiv durchgeführten Entfernung der infizierten Zellen bei CIN-3-Läsion können in 5-25% der Fälle Rezidive auftreten.13 In so einem Fall erscheint eine HPV-Impfung sinnvoll, denn nach erfolgter Konisation besteht weiterhin das Risiko einer Reinfektion mit demselben oder einem anderen HPV-Subtypen. Was denken Sie? Was wäre hier die richtige Entscheidung? Kann in so einem Fall eine HPV-Impfung die Patientin vor dem Schlimmsten bewahren oder ist hierfür der Zug schon längst abgefahren?

Referenzen:
1. Friebe K. et al. (2017). The Value of Partial HPV Genotyping After Conization of Cervical Dysplasias. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2017 Aug; 77(8): 887–893. 
2. Deleré Y. et al. (2014). Human Papillomavirus prevalence and probable first effects of vaccination in 20 to 25 year-old women in Germany: a population-based cross- sectional study via home-based self-sampling. BMC Infect Dis. 2014 Feb 19;14:87.
3. Meites E. et al. (2016). Use of a 2-Dose Schedule for Human Papillomavirus Vaccination — Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Am J Transplant. 2017 Mar;17(3):834-837.
4. Grandahl M. et al. (2017). Catch-up HPV vaccination status of adolescents in relation to socioeconomic factors, individual beliefs and Catch-up sexual behaviour. PLoS One. 2017 Nov 3;12(11):e0187193.
5. FitzGerald S. et al. (2017). Men's perspectives on cancer prevention behaviors associated with HPV. Psychooncology. 2017 Jul 28.
6. Stratton KL. et al. (2016). A Contemporary Review of HPV and Penile Cancer. Oncology (Williston Park).  2016 Mar;30(3):245-9.
7. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-033OLl_S3_Zervixkarzinom_2014-10.pdf
8. Poethko-Müller C. et al. (2014). Impfstatus und Determinanten der Impfung gegen humane Papillomviren (HPV) bei Mädchen in Deutschland. Ergebnisse der KiGGS-Studie – Erste Folgebefragung (KiGGS Welle 1). Bundesg
9. Huh WK. et al. (2017). Final efficacy, immunogenicity, and safety analyses of a nine-valent human papillomavirus vaccine in women aged 16-26 years: a randomised, double-blind trial. Lancet. 2017; 390(10108):2143-59
10. Lehtinen M. et al. (2012).Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol. 2012 Jan; 13(1):89-99.
11. Zielinski GD. et al. (2004). HPV testing and monitoring of women after treatment of CIN 3: review of the literature and meta-analysis. Obstet Gynecol Surv. 2004;59:543–553.
12. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/nationaler-krebsplan/was-haben-wir-bisher-erreicht/ziel-2a.html
13. https://www.iqwig.de/de/projekteergebnisse/projekte/gesundheitsinformation/p15-02-einladungsschreiben-und-entscheidungshilfe-zum-zervixkarzinom-screening.6621.html