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Keine signifikanten Unterschiede beim Ausschleichen von TNF-Hemmern vs. csDMARDs

Das Ausschleichen von csDMARDs oder der Anti-Tumornekrosefaktor-Therapie (TNF) zeigten beim Anteil der Krankheitsschübe, der Krankheitsaktivität, Handlungsfähigkeit und Lebensqualität zwischen dem Ausschleichen beider Strategien während der ersten 12 Monate des Follow-ups keine signifikanten Unterschiede.

Ausschleichen von Medikamenten bei RA-Patienten in dauerhafter Remission

Das Ausschleichen von konventionellen, synthetischen, krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (csDMARDs) oder der Anti-Tumornekrosefaktor-Therapie (TNF) zeigten beim Anteil der Krankheitsschübe, der Krankheitsaktivität, Handlungsfähigkeit und Lebensqualität zwischen dem Ausschleichen beider Strategien während der ersten 12 Monate des Follow-ups keine signifikanten Unterschiede.

Die frühzeitige Diagnose der rheumatoiden Arthritis (RA), der frühe Beginn einer "intensiven" Therapie und eine Treat-to-Target(T2T)-Strategie haben zu wesentlichen Verbesserungen bei den klinischen und radiographischen Outcomes der RA in den letzten beiden Jahrzehnten geführt. Dies hatte zur Folge, dass 50 % bis 60 % der Patienten mit RA in einem frühen Stadium eine dauerhafte Remission während des ersten Jahres des Follow-ups erreichten. Obgleich in aktuellen Leitlinien empfohlen wird, zu erwägen, die Behandlung auszuschleichen, fehlt weiterhin eine optimale Strategie, die csDMARDs oder biologischen DMARDs stufenweise zu verringern.

Van Mulligen et al. strebten danach, die Wirksamkeit von zwei Strategien zum Ausschleichen zu evaluieren: das stufenweise Ausschleichen von csDMARDs und der TNF-Behandlung während einem Jahr Follow-up. Diese Studie war als mulizentrische, einfach verblindete, randomisierte, kontrollierte Studie angelegt. Geeignete Patienten waren Erwachsene mit RA < 10 Jahre (Kriterien von 2010), die mindestens für 3 aufeinander folgende Monate in dauerhafter Remission waren, definiert als ein DAS ≤ 2,4 und einer Anzahl geschwollener Gelenke (SJC, Swollen Joint Count) ≤ 1. Die Behandlung bestand aus csDMARDS + einem TNF-Hemmer. Die Patienten wurden so randomisiert, dass die csDMARDS stufenweise ausgeschlichen wurden, gefolgt von dem TNF-Hemmer bzw. andersherum. Die Medikamente wurden in drei Schritten über einen Zeitraum von 6 Monaten ausgeschlichen. Das stufenweise Ausschleichen wurde so vorgenommen, dass die Dosierung erst auf die Hälfte, dann auf ein Viertel reduziert wurde, und dann das Medikament abgesetzt wurde. Der primäre Endpunkt für die klinische Wirksamkeit waren Krankheitsschübe definiert als DAS44 > 2,4 und/oder SJC > 1. Sekundäre Endpunkte waren die Lebensqualität und Handlungsfähigkeit.

Insgesamt 189 Patienten wurden willkürlich der Gruppe zum Ausschleichen der csDMARDs (N = 94) oder der Gruppe zum Ausschleichen des Anti-TNF (N = 95) zugewiesen. Der Großteil der Patienten war weiblich (71 % in der Gruppe zum Ausschleichen der csDMARDs und 61 % in Gruppe zum Ausschleichen des Anti-TNF) mit einem mittleren Alter von ca. 56 Jahren. Es konnte kein Unterschied beim Anteil der Krankheitsschübe festgestellt werden; der kumulative Anteil der Krankheitsschübe in den Gruppen zum Ausschleichen der csDMARDs und des Anti-TNF betrug 35 % bzw. 45 %, wobei der größte Unterschied zwischen den beiden Gruppen in den letzten 3 Monaten lag. Der Status des Ausschleichens nach 12 Monaten zeigte, dass 68 % der Patienten, bei denen csDMARDs ausgeschlichen wurden, ihre Medikamente vollständig abgesetzt hatten, gegenüber 51 % der Patienten, die den Anti-TNF ausgeschlichen hatten. Sieben Prozent der Patienten, bei denen csDMARDs ausgeschlichen wurden, erhielten noch ein Viertel der ursprünglichen Dosis (gegenüber 20 %) und 15 % erhielten noch die Hälfte der ursprünglichen Dosis (gegenüber 11 %). Und zu guter Letzt erhielten 9 % der Patienten, bei denen csDMARDs ausgeschlichen wurden (wieder) die ursprüngliche Dosis, gegenüber 18 % der Patienten, bei denen die Anti-TNF-Therapie ausgeschlichen wurde. Außerdem wurde kein Unterschied im DAS zwischen den beiden Gruppen bzw. den patient-reported outcomes (Patienteneinschätzungen) festgestellt. Basierend auf diesen Ergebnissen plädierte Van Mulligen dafür, die Medikamente bei Patienten mit RA, welche in dauerhafter Remission sind, auszuschleichen. Dabei sind TNF-Hemmer csDMARDs gegenüber vorzuziehen, allerdings muss auch das Risiko eines Krankheitsschubs bedacht werden und die Wünsche des Patienten im Hinblick auf die Therapie müssen berücksichtigt werden.1

Literatur: 
1. Van Mulligen E, et al. Gradual tapering TNF blockers versus conventional synthetic DMARDs in patients with rheumatoid arthritis in sustained remission: first year results of the randomised controlled TARA-study. Abstract OP0015. EULAR 2018.