Behandlung von Komplikationen der Achillissehnenrekonstruktion

Plättchenreiches Plasma und Hyaluronsäure in der Behandlung von Komplikationen der Achillissehnenrekonstruktion Die Achillissehne ist die größte und stärkste Sehne im menschlichen Körper.

Plättchenreiches Plasma und Hyaluronsäure in der Behandlung von Komplikationen der Achillissehnenrekonstruktion

Die Achillissehne ist die größte und stärkste Sehne im menschlichen Körper. Sie besitzt keine echte Synovialscheide, sondern ist vom sogenannten Paratenon umgeben, einem unorganisierten, losen Gewebeverband von variabler Stärke. Die Gefäßversorgung der Sehne entspringt distal von intraossär gelegenen Gefäßen und erfolgt proximal durch intramuskulär gelegene Gefäßäste aus dem Versorgungsgebiet des Calcaneus. Im Abstand von 2 bis 6 cm vom Calcaneus gibt es ein relativ variables Areal, das besonders anfällig für Degenerationen und Läsionen ist. Dieser Sehnenbereich rupturiert häufig aufgrund seiner eigentümlichen Anatomie. Sehnen werden als zusammengesetztes Gewebe von Kollagenfasern begriffen, die von einer gelartigen extrafibrillären Matrix umgeben sind. Die Arbeit verschiedener Forschungsgruppen zeigte Variationen im vorhandenen Kollagentyp, aber auch hinsichtlich der Glycosaminoglycane, Proteoglycane und des Wassergehalts in verschiedenen Abschnitten der Sehne. In anderen Studien wurde der Kollagengehalt über das sogenannte Sehnen-Knochen-Interface definiert, das über die Darstellung fibro-cartilaginärer und mineralisierter fibro-cartilaginärer Zonen die Transitionszone von reiner Sehnenmatrix zu Knochenmatrix skizziert. Darüber hinaus sind die Komponenten spezifischer Sehnen untersucht worden. Namentlich das Proteoglycan 4 (PRG4), Lubricin und Fibronectin sind der Gleitfähigkeit von Flexorsehnen zugeordnet worden. Dieser Ansatz erlaubt ein besseres Verständnis der Sehnen- und Bänderphysiologie. Darüber hinaus ermöglicht es ein Verständnis zur Reparatur- und Regenerationsfähigkeit dieser Gewebe. Gentile et al. stellten die Hypothese auf, dass ein Anhaften der Sehne sowie Interaktionen zwischen den Fasern und der Extrazellulärmatrix für die nicht-linearen Charakteristika der Sehnen verantwortlich sind, wie man sie zum Beispiel in der wenig steifen Zehenregion beobachten kann. Und schließlich wurde das viskoelastische Verhalten mit der Anwesenheit von Proteoglycanen, Glycosaminoglycanen und Wasser im Gewebe in Verbindung gebracht. In ihrer Studie setzten Gentile et al. es sich zum Ziel, den Effekt von plättchenreichem Plasma und Hyaluronsäure in der Behandlung von Komplikationen der Achillissehnenrekonstruktion zu evaluieren.

Komplexe Wunden sind chronische Verletzungen, die nicht innerhalb von drei Monaten spontan heilen. Normalerweise werden diese Wunden mit einem erweiterten Wundverband therapiert, zum Beispiel: biosynthetische oder Hydrofaserzellulose, die mit Polyurethanschaum versetzt ist, photolytische Enzyme, Hydrogele, Hydrocolloide, VAC-Therapie oder Hyaluronsäure. Die Wundheilung ist ein evolutionsgeschichtlich komplexer Prozess, an dem viele Zellen beteiligt sind und dessen Ziel auf Ebene der Haut die Wiederherstellung einer funktionstüchtigen Barriere ist. In den Prozess involviert sind koordinierte Interaktionen verschiedener Zelltypen, darunter Keratinozyten, Fibroblasten, Endothelzellen, Makrophagen und Thrombozyten. Die Migration, Infiltration, Proliferation und Differenzierung dieser Zellen gipfeln in einer Entzündungsreaktion, der Bildung neuen Gewebes und letztlich dem Wundverschluss. Dieser komplexe Vorgang wird im Rahmen eines ebenso komplexen Netzwerks von Signalwegen realisiert und reguliert, in das zahlreiche Wachstumsfaktoren, Zytokine und Chemokine involviert sind. Von besonderer Bedeutung sind die epidermalen Wachstumsfaktoren (epidermal growth factor / EGF), die sogenannten transforming growth factors beta (TGF-beta), die Fibroblasten-Wachstumsfaktoren (fibroblast growth factors / FGF), der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor (vascular endothelial growth factor / VEGF), Granulozyten und Marophagen stimulierende Faktoren (granulocyte macrophage colony stimulating factor / GM-CSF), thrombozytäre Wachstumsfaktoren (platelet-derived growth factor / PDGF), der sogenannte connective tissue growth factor (CTGF), Interleukine (IL) und der Tumornekrosefaktor Alpha (TNF-alpha).

Diese Proteine könnten die Neoangiogenese stimulieren und das plättchenreiche Plasma (PRP) eine dreidimensionale Matrix zur Verfügung stellen, das die Eingliederung von Zellen korrekter Anordnung erlauben würde. PRP wird vermehrt in der Therapie chronischer, nicht heilender Sehnenverletzungen eingesetzt, so zum Beispiel am Ellenbogen, an der Patella und der Achillissehne. Aufgrund mechanischer Faktoren sind Sehnen anfällig für Verletzungen und heilen schlecht. Sehnen bestehen aus spezialisierten Zellen, einschließlich Tenozyten, Wasser und Kollagenfaserproteinen. Millionen dieser Kollagenproteine bilden zusammen einen resistenten Strang eines flexiblen Gewebes und bilden so eine Sehne. Zur Geweberegeneration ist es notwendig, die Zahl der Zellen zu erhöhen, aus denen das Gewebe besteht, und gleichzeitig die Extrazellulärmatrix wiederherzustellen, um die Proliferation und Differenzierung von Zellen zu gewährleisten, die die Regeration induzieren. Dieser Umstand erklärt, warum der Hyaluronsäure (HA) eine wichtige Rolle in Gewebereparaturprozessen zukommt – sie erleichtert einer großen Zahl von Zellen den Zutritt in geschädigtes Gewebe und unterstützt die Organisation der faserigen Komponenten der Extrazellulärmatrix. HA ist eine Art Wundverband, der in der Behandlung von Wunden und höhergradigen Verbrennungen übergangsweise als Hautersatzmaterial eingesetzt wird. Die HA wird dank ihres dreidimensionalen Gerüsts rasch von Fibroblasten und Komponenten der Extrazellulärmatrix besiedelt, was einer geordneten Rekonstruktion der Haut zu Gute kommt. Ebenso kann die HA als Gerüst für die PRP-Ansiedlung fungieren.

Ziel der Studie von Gentile et al. war es zu zeigen, dass PRP und HA genutzt werden können, um Weichgewebsdefekte zu decken – und zwar ohne die Notwendigkeit eines häufigen Verbandswechsels – und dass ihre kombinierte Anwendung das Aufkommen von Ödemen und chronischen Schmerzen reduziert. In die Studie wurden Patienten eingeschlossen, die nach einer Tenorrhapie Komplikationen auf Ebene des Weichgewebes – Wunddehiszenzen und Hautnekrosen – zeigten, und daraufhin operativ revidiert werden mussten. Begleitend zur Revision wurden die Patienten mit einer Therapie aus PRP und HA (PRP-HA) behandelt. Die Therapie mit PRP-HA für postoperative Komplikationen nach Achillissehnenverletzungen bewirkte eine verbesserte Heilung und Regeneration des Weichgewebes und des Knochens. PRP und HA agieren synergistisch bei der Regenerationsförderung, weil sie ähnliche Funktionsmechanismen aufweisen und wenig immunogen wirken; darüber hinaus unterstützen sie die Schmerzreduktion und reduzieren die lokale Entzündungsreaktion, interagieren mit der Extrazellulärmatrix und jenen Zellen, die für die Geweberegeration ein Gerüst zur Verfügung stellen. Gentile erklärt: “Die von uns vorgeschlagene PRP-HA-Therapie erlaubt einen leichteren und schnelleren Wundverschluss mit einer exzellenten ästhetischen Verbesserung. Darüber hinaus wird das minimalinvasive Vorgehen von den Patienten sehr gut toleriert.”

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