Chirurgen im Auslandseinsatz: Status quo und neue Herausforderungen

OP-Spezialisten in Kriegs- und Katastrophengebieten müssen vor allem eines können: multidisziplinär arbeiten. Welche Fähigkeiten muss ein Chirurg bei Hilfsorganisationen insbesondere haben?

"Neutralität hat seinen Preis"

Weltweit fehlen etwa 2,2 Millionen OP-Spezialisten, doch Chirurgen in Kriegs- und Katastrophengebieten müssen vor allem eines können: multidisziplinär arbeiten. Welche Fähigkeiten muss ein Chirurg bei Hilfsorganisationen haben?

Der Zugang zur Chirurgie ist weltweit eine der größten medizinischen Herausforderungen. Zahlen der Lancet Commission of Global Surgery 2015 legen nahe, dass etwa fünf Milliarden Menschen keinen Zugang zu erschwinglicher, sicherer und zeitnaher chirurgischer Versorgung haben. Um die Lücke zu füllen, wären 2.2 Millionen zusätzliche Chirurgen, Anästhesisten und Geburtshelfer nötig. Inga Osmers, Leiterin Berlin Medical Unit, Ärzte ohne Grenzen/Médicins Sans Frontières (MFS) schildert in ihrem Vortrag, welche Herausforderungen Chirurgen bei Auslandseinsätzen in Kriegsgebieten bevorstehen und gibt eine Übersicht zu den militärischen Evakuierungsabläufen in Zusammenarbeit mit Nichtregierungsorganisationen (NGOs).

Die Entwicklung des militärischen Models

Der Grundsatz der militärischen Evakuierung beruht nach wie vor auf dem "No man left behind"-Konzept. Dieses verfolgt das Ziel, null Prozent vermeidbare Sterblichkeit zu sichern. Dafür stehen dem Militär, laut Frau Osmers, aus humanistischer Sicht nahezu unbegrenzte finanzielle Möglichkeiten zu. Seit dem Vietnamkrieg, in dem noch 25 Prozent der Soldaten ihren Wunden erlagen, konnte mit Maßnahmen rund um die Prävention des "Triad of Death" ein Rückgang der Todesopfer auf zehn Prozent erreicht werden. Die Kombination aus Hypothermie, Azidose und Koagulopathie wird häufig bei Patienten beobachtet, die schwere traumatische Verletzungen erlitten haben. Sie führt zu einem signifikanten Anstieg der Sterblichkeitsrate. Die Stabilisierung konzentriert sich vor allem darauf, Blutungen zu stoppen. Chirurgie wird nur schadensbegrenzend angewandt und auf provisorische Eingriffe begrenzt, die vor allem den weiteren Blutverlust stoppen und das Kontaminationsrisiko senken sollen. Ein Schlüssel zum Erfolg war hier das Training von Soldaten zur Gewährleistung von erster Hilfe direkt am Einsatzort.

Grundsätze der militärischen Evakuierung

Das militärische Gesundheitssystem in Staffeln (Pflegestufen = Levels of Care):

  1. Hilfe von Soldat zu Soldat. Sofortige erste Hilfe.
  2. Primäre Stabilisierung (+/- Operation) innerhalb von 1 Stunde.
  3. Primäre und sekundäre chirurgische Stabilisierung im Trauma-Zentrum z.B. im Combat-Support-Krankenhaus im Kriegsgebiet.
  4. Erste endgültige chirurgische Versorgung, z.B. in Landstuhl Regional Medical Center, Deutschland.
  5. Finale endgütige Behandlung in den Heimatländern innerhalb der ersten 72 Stunden

Prinzipien basieren darauf, dass die absolute Kontrolle über die Evakuierungskette besteht. Die Wiederbelebung/Stabilisierung beginnt sofort. Während des Transports können weitere medizinische Versorgungsmaßnahmen stattfinden. Jede Staffel ist diszipliniert, keine Person unternimmt mehr oder weniger als sie soll. Die Versorgungskette wird nicht gestört. Sollte es doch passieren, dass das Militär nicht ausreichend ausgestattet ist, um die medizinische Versorgung der Bevölkerung und der Einsatzkräfte gleichzeitig sicherzustellen, besteht die Möglichkeit, dass die WHO externe medizinische Dienstleister in die Armee integriert. Um Neutralität zu bewahren kann MFS diese Aufgabe nicht übernehmen, da die Neutralität als humanitärer Akteur nicht verhandelbar ist. Das bedeutet allerdings auch, dass die Organisation nicht so nah an den Verletzten dran sein kann wie nötig und die Evakuierung in solchen Fällen länger dauern kann. "Neutralität hat seinen Preis", so Osmers.

Herausforderungen der Trauma-Versorgung

In der Trauma-Versorgung sind die Faktoren Kommunikation und Kollaboration besonders wichtig. Innerhalb eines militärischen Systems können sie gewährleistet werden, da eine klare Hierarchie und klare Ziele definiert sind. Im humanitären Bereich stellt sich die Zuordnung oft schwierig dar. Akteure verfolgen etwa unterschiedliche Ziele und besitzen unterschiedliche Fähigkeiten. Außerdem haben NGOs keine Kontrolle über den Transport und kommen zum Beispiel nicht an Roadblocks vorbei, was die Versorgung extrem erschwert. Hinzu kommt, dass Transportwagen im Unterschied zu militärischen Evakuierungsfahrzeugen unzureichend medizinisch ausgestattet sind.

Trauma-Spezialisierung dringend erforderlich

Aus medizinischer Sicht wurde lange eine zu große Betonung auf Far Forward Chirurgie gelegt, anstatt sich auf die Wiederbelebung/Stabilisierung zu fokussieren. Die goldene Stunde hat keine Evidenz. Patienten, die aufgrund eines Eingriffs überleben, sind in der Minderheit. Den Patienten wird kein großer Dienst erwiesen, wenn sie direkt operiert werden, im Anschluss aber keine weitere Versorgung erfolgt. Für militärisches Personal ist es wiederum schwierig, Staffel zwei und drei zu gewährleisten, da auch Militärärzte meist keine spezielle Trauma-Ausbildung besitzen. Das deutsche Medizincurriculum sieht keine spezielle Trauma-Spezialisierung vor. Meist spezialisieren sich Chirurgen in Deutschland schon früh auf einen bestimmten Bereich. Sich auf Trauma zu spezialisieren bedeutet aber vor allem, in die Breite zu studieren, denn in Kriegs- und Katastrophengebieten sind die Aufgaben eines Chirurgen vielfältig. Aus Personalmangel müssen Stabilisations- und Rekonstruktionschirurgie sowie Kaiserschnitte teilweise von einer einzigen Person durchgeführt werden.

Lösungsansätze gegen den Versorgungsmangel

Nun soll es durch eine Initiative der deutschen Bundeswehr und MFS eine Zusatzqualifikation für den chirurgischen Facharzt geben, der ihn befähigen soll, dem sehr breiten Aufgabenbereich gerecht zu werden. Es stehen zum Beispiel das Management von Frakturen und der Kaiserschnitt im Fokus. Theoretisch müssten mindestens drei Chirurgen pro Einsatz entsandt werden, um den verschiedenen Disziplinen gerecht zu werden. Dies wird aber auch in naher Zukunft weder aus finanziellen noch aus personeller Sicht möglich sein. Eine breite Fokussierung der Chirurgen würde nicht nur den humanitären Organisationen zu Gute kommen, sondern auch Chefärzte von ländlichen Kliniken dazu befähigen, eine breitere Versorgung anbieten zu können. Auch im Hinblick auf Terrorattacken in Großstädten oder Naturkatastrophen können breit ausgebildete Chirurgen eine große Unterstützung in der schnellen Bewältigung von Massenverletzten sein.

Quelle:
Osmers, I. Berlin. (2831.) Auslandseinsatz als Chirurg bei Hilfsorganisationen – was muss man können? 16:30 – 18:00. (AV58.) Einsatz unter besonderen Bedingungen im In- und Ausland. DKOU. 23. Oktober 2018.

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