COPD: Wenn Evidenz auf Meinung trifft

Evidenz trifft auf Meinung: Verschiedene Aspekte der COPD-Diagnose und Therapie griffen Experten in einem Industriesymposium auf. Welche Rolle spielen die kleinen Atemwege: Erkranken sie bevor es zu einer Emphysembildung kommt? Der Frage ging Prof. Dr. Claus Vogelmeier nach.

Evidenz trifft auf Meinung: Verschiedene Aspekte der COPD-Diagnose und Therapie griffen Experten in München auf. Welche Rolle spielen die kleinen Atemwege: Erkranken sie bevor es zu einer Emphysembildung kommt? Der Frage ging Prof. Dr. Claus Vogelmeier, Universitätsklinikum Gießen und Marburg, nach.

Ob die kleinen Atemwege für die Emphysementstehung ursächlich sind oder ob es sich um einen gleichzeitigen Prozess handelt – dieses Henne-Ei-Prinzip greift eine Studie aus 2011 auf (Mitzner W, N Engl J Med 2011). Im klinischen Alltag habe man den Eindruck, dass es sich um zwei Erkrankungen handele, so Vogelmeier: Diese Erkrankung der kleinen Atemwege und die Drüsenveränderungen (Emphysem). Das sehe so aus, als sei das parallel entstanden.

Doch folge man Hogg (Hogg JC et al. Chest 2013, Hogg JC et al. Physiol Rev, 2017) sei diese vermutete Gleichzeitigkeit falsch. Denn dann würden zuerst die kleinen Atemwege kaputt gehen und als Folge bilde sich dann ein Emphysem aus. Sollte das zutreffen, sei die bisherige Patienten-Evaluation und auch der Therapieansatz falsch: "Wir müssten die Patienten viel früher bekommen, müssten viel mehr Energie darauf verwenden mit den kleinen Atemwegen zu interferieren." Doch wie könnten im klinischen Alltag die Funktionsfähigkeit der kleinen Atemwege gemessen werden? Das ist schwierig, es gibt diverse Verfahren, zB. das Stickstoff-Auswaschverfahren, die Bildgebungsverfahren, immer wieder diskutiert dazu wird die Oszillometrie.

Lassen sich mittels Impuls-Oszillometrie Veränderungen in den kleinen Atemwegen nachweisen?

Einen interessanten Ansatz dazu, wie sich die Funktion der kleinen Atemwege vielleicht überprüfen ließe, liefert jetzt eine neue Studie (Biddiscombe M, et al. ERS, 2018). In der Arbeit wurden zwei Inhalationsgeräte (mit verschiedenen Vernebelungstechniken) für den Broncholdilatator Tiotropiumbromid (Tio) gegeneinander getestet. Die Patienten wurden nach dem ersten Inhalationzyklus und dann in Intervallen mittels Spirometrie und Impuls-Ozillometrie untersucht. Die Ergebnisse zeigen, dass softer Sprühnebel offenbar besser als vernebeltes Pulver die kleinen Atemwege adressiert (p< 0,001). Das könnte darauf hindeuten, dass man mit unterschiedlichen Geräten in unterschiedliche Regionen der Lunge gelangen kann.

Die kleinen Atemwege stehen im Zentrum der Pathogenese bei COPD und es gebe Hinweise darauf, dass der Verlust der kleinen Atemwege stattfinde bevor die Emphysembildung einsetze, so Vogelmeier. Die Impuls-Ozillometrie könnte eine Technik sein, mit der Veränderungen der kleinen Atemwege erfasst werden könnten und mit der geprüft werden könnte ob bestimmte Therapien anschlagen.

Rabe betonte, dass es wenig überrasche, dass die kleinen Atemwege maximal betroffen sind. Würde zB. geraucht, dann sei das Verhältnis von innerer Oberfläche zur Konzentration von Schadstoff in den kleinen Atemwegen am größten. Außerdem wiesen die großen Atemwege Schutzmechanismen auf, die bei den kleinen Atemwegen (durch das Rauchen) schneller zerstört werden. Bei den kleinen Atemwegen handele es sich um einen besonders vulnerablen Bereich. Rabe hält aber die Idee, dass die Schädigung der kleinen Atemwege der Emphysembildung zwangläufig vorangeht für "durch die Studienlage nicht belegt."

Bildgebung wird diagnostisch immer wichtiger und welche Patienten profitieren von der ICS?

Dass die Bildgebung für die Diagnostik einer COPD eine immer wichtigere Rolle einnehmen wird, machte Prof. Rabe deutlich. So werde sich speziell das MRT für die Lunge weiter entwickeln. Die Chance dabei ist, dass sich so Perfusions-Störungen messen lassen. Das macht Störungen der Lungen-Architektur und auch regionale Verteilungsstörungen sichtbar.

Rabes Einschätzung nach wird die Bildgebung langfristig viele physiologische Messungen in der Diagnostik ersetzen, auch die Lungenfunktions-Messung. Auch das Lungenkrebs-Screening wird kommen. Für ein sinnvolles Screening auf Lungenkarzinome ist es entscheidend, die Vortest-Wahrscheinlichkeit zu steigern.

Welcher COPD-Patient von einer ICS profitiert und welchem die Therapie eher schadet zeigte Prof. Dr. Roland Buhl, Universitätsklinikum Mainz, auf. COPD wird verursacht durch inhalierte Noxen, die Lungenschäden auslösen und zu eingeschränktem Lungenvolumen führt. Die Lunge reagiert darauf mit einer Überproduktion von Schleim, Zerstörung des Parenchyms und Atemwegserkrankungen. Das führt zu Obstruktion und eingeschränktem Lungenvolumen.

ICS-Therapie bei COPD:

Starke Evidenz für ICS

ICS in Betracht ziehen

ICS vermeiden

Mehrere Klinikaufenthalte wegen COPD

Wiederholte Lungenentzündungen

≥ 2 moderate ECOPD pro Jahr

1 moderates ECOPD pro Jahr

Blut-Eosinophile > 100 Zellen/ μl

Blut-Eosinophile > 300 Zellen/ μl

Blut-Eosinophile 100-300 Zellen/ μl

Vorgeschichte von mykobakteriellen Infektionen

Vorgeschichte von Asthma oder begleitendes Asthma

Unter Triple-Therapie mit höchstens einer Exazerbation im Vorjahr führt die Deeskalation auf eine LAMA/LABA-Therapie zu einem allenfalls geringen Verlust an Lungenfunktion ohne erhöhtes Exazerbationsrisiko (Agusti et al. Eur Respir J 2018).

Früherkennung ist sinnvoller als Screening – aber wie?

Wird eine COPD nicht also solche erkannt, dann hat das potenziell negative Folgen: Wegen der Symptome und auch im Hinblick auf das Fortschreiten der Erkrankung. Daten zur Prognose von undiagnostizierten COPDs in Dänemark (Colak Y et al. Lancet Resp Med, 2017) zeigen, dass Exzerbationen und Pneumonien die Folge davon sind. Wird eine COPD nicht diagnostiziert, ist das für die Patienten von erheblicher Relevanz, betont Vogelmeier.

In der CanCOLD-Studie (Kirby M et al. Am J Respir Crit Care Med, 2018) wurde untersucht, ob sich mittels CT frühe Veränderungen der Atemwege widerspiegeln lassen und ob diese Veränderungen mit einem Rückgang der Lungenfunkton verbunden ist.

Die Studien-Teilnehmer wurden beim ersten Besuch einem inspiratorischen/expiratorischen CT unterzogen; Spirometrien wurde bei vier Besuchen über einen Zeitraum von 6 Jahren durchgeführt. Die CT-Gesamtzahl der Atemwege (TAC) wurde ebenso gemessen wie der Innendurchmesser der Atemwege und die Wandfläche der Atemwege. Die Atemwegsbäume von Rauchern unterschieden sich deutlich von denen von Nichtrauchern, sie weisen deutlich weniger feine Verästelungen auf.

Wie kann COPD möglichst frühzeitig erkannt werden?

Dazu wird in den USA ein Früherkennungs-Konzept getestet. CAPTURE (COPD Assessment in Primary Care to Identify Undiagnosed Respiratory Disease and Exacerbation Risk) besteht aus einem Fragebogen mit dem Exposition, Atembeschwerden, leichte Ermüdung und akute Atemwegserkrankungen ermittelt werden sollen (Martinez FJ et al Am J Respir Crit Care Med, 2017). Neben dem Ergebnis des Fragebogens könnte der Einsatz von PEF (Peak Flow) weitere Anhaltspunkte dafür liefern, ob eine COPD vorliegt bzw. könnte zu weitreichenderer Diagnostik führen.

Referenzen:

Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie, 13. bis 16. März 2019, Industriegefördertes wissenschaftliches Symposium von Boehringer-Ingelheim.

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