COVID-19: Neues zum Beatmungsmanagement

Je nach Symptomlage und Pathophysiologie lassen sich bei COVID-19-PatientInnen ein sogenannter Typ L sowie ein Typ H differenzieren. Die Einordnung in diese beiden definierten Erkrankungsextreme ist therapierelevant.

Behandlung dem Zeitverlauf der Erkrankung anpassen

Der aktuelle Stand zur Wirksamkeit und Auswirkung von Beatmung bei COVID-19-Erkrankten ist Thema eines Beitrags im "Journal of the American Medical Association" (JAMA). In der neuesten JAMA-Ausgabe von Freitag, 24. April 2020, stellten Prof. Dr. Luciano Gattinoni, Universitätsmedizin Göttingen (UMG) und Prof. John J. Marini, Universität Minnesota/USA, in einem "Clinical Update“ bisher vorliegende weltweite Erfahrungen und Daten zusammen. Beide Wissenschaftler gehören zu den bekanntesten Experten für Intensivtherapie, Lungenphysiologie und -pathophysiologie und mechanische Beatmung.

In ihrem "Clinical Update“ in der jüngsten Ausgabe von JAMA beleuchteten die beiden Wissenschaftler einige Besonderheiten des durch COVID-19 verursachten Lungenschadens. Unter anderem sind sie der Frage nachgegangen, warum sich der Gesundheitszustand bei manchen der beatmeten COVID-19-Patienten eher verschlechterte statt verbesserte. Sie fanden Hinweise auf den zugrundeliegenden Mechanismus, durch den die Lunge geschädigt wird.

Stadienabhängig therapieren

Jüngsten Daten aus italienischen Kliniken zufolge ist die Lunge bei COVID-19-Erkrankte in der Initialphase nicht so stark in ihrer Mechanik beeinträchtigt wie bei anderen Formen einer schweren, akuten Lungenentzündung. Da sich in der ersten Krankheitsphase deutlich weniger Flüssigkeit in der Lunge ansammelt, als dies bei einer "klassischen" Lungenentzündung der Fall ist, bleibt sie ungewöhnlich lange gut dehnbar und elastisch, so die Autoren. Von einer Standardtherapie mit frühzeitiger Intubation und Intensivbeatmung, wie sie sonst bei einer schweren Lungenentzündung angewandt wird, raten die Wissenschaftler daher in dieser Phase ab. Bei bedrohlicher Atemnot von COVID-19-PatientInnen empfehlen sie, zunächst durch eine angemessene Unterstützung des Gasautauschs und der Atmung, angepasst an die verschiedenen Stadien der Krankheit, dafür zu sorgen, dass die Lunge Zeit erhält, zu heilen und sich zu erholen.

Klinik bei COVID-19

Bereits während erste Symptome von Atembeschwerden bis hin zur Atemnot auftreten, sinkt die Sauerstoffsättigung im Blut der PatientInnen. In diesem Anfangsstadium der Erkrankung sind die Lungeninfiltrate meist noch räumlich begrenzt und fallen im CT überwiegend als milchig-trübe Bereiche auf. Viele der PatientInnen in diesem Frühstadium der Erkrankung fallen noch nicht durch intensive Dyspnoe auf. Diese PatientInnen bezeichneten die Autoren als sogenannten "Typ L".

Nicht wenige PatientInnen stabilisieren sich auf diesem Level der Erkrankung ohne weitere Verschlechterung oder Beatmunsgpflicht. Andere jedoch erleben eine rasche Verschlechterung der Symptomatik mit zunehmender Atemnot bis hin zur Beatmungspflichtigkeit. Gründe dafür können eine höhere Erkrankungslast, eine schwere Immunreaktion sowie ein schlechteres Erkrankungsmanagement während der frühen Behandlungsphase sein. PatientInnen dieser fortgeschrittenen Erkrankungsgruppe werden auch als "Typ H" benannt.

Die Autoren machen anhand dieser Einteilung nach Typ L und Typ H klar, dass beides Extreme innerhalb eines sehr viel feiner differenzierten Kontinuums bei COVID-19 ist. Dazwischen gibt es eine Reihe kleinerer Abstufungen der Symptomatik, die jeden Patienten / jede Patientin zu einem individuell zu managenden Fall mache.

Darüber hinaus, so die Wissenschaftler, komme es in einigen Fällen mit schlechter Prognose vermehrt zur Aktivierung der Gerinnungskaskade. In der Folgen treten zahlreiche Mikro- und Makrothrmobosen innerhalb der Lunge und in anderen Organen auf, die zum Lungenversagen oder Organversagen führen. Meist ist in diesen Fällen auch ein erhöhter D-Dimer.Spiegel im Blut beobachtet worden.

Erkrankungs-Typ hat Einfluss auf adäquate Therapie

Die Autoren der aktuellen Arbeit erachten es für notwendig, die PatientInnen nach den vorgenannten Befundlagen in die Typen L bzw. H einzuteilen. Dies hat in der Tat Auswirkungen auf das weitere Vorgehen und das Therapie-Management.

  1. Typ L: PEEP reduzieren (< 10 cm H2O), Atemzugvolumen (Tidalvolumen) 7-9 ml/kg, Bauchlage erwägen
  2. Typ H: PEEP erhöhen (< 15 cm H2O), geringeres Atemzugvolumen 5-7 ml/kg, Bauchlage anwenden

Für weitere Details zur Behandlung und zum Behandlungsmanagement für COVID-19-PatientInnen sei an dieser Stelle auch auf die Originalarbeit verwiesen.

Originalpublikation:
Marini JJ & Gattinoni L. Clinical Update: Management of COVID-19 Respiratory Distress. JAMA.2020. doi:10.1001/jama.2020.6825. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765302

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