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Der Einfluss von Analgetika auf die Niere wird häufig unterschätzt

Wer denkt schon bei der Einnahme einer Schmerztablette daran, dass das die Niere belastet? Wie sehr Analgetika die Nierenfunktion beeinträchtigen können, das führte PD. Dr. Heinrich Burkhardt, Direktor der Medizinischen Klinik IV der Universität Mannheim beim Internistenkongress im Mannheimer Rosengarten an verschiedenen Fallbeispielen auf.

Wer denkt schon bei der Einnahme einer Schmerztablette daran, dass das die Niere belastet?

Wie sehr Analgetika die Nierenfunktion beeinträchtigen können, das führte PD. Dr. Heinrich Burkhardt, Direktor der Medizinischen Klinik IV der Universität Mannheim beim Internistenkongress im Mannheimer Rosengarten an verschiedenen Fallbeispielen auf.

Eine 30jährige Patientin stellte sich im Februar in der Notaufnahme vor, seit zwei Wochen litt sie unter Abgeschlagenheit, seit fünf Tagen an Übelkeit und Erbrechen und Myalgien. Vorerkrankungen lagen keine vor, die Patientin nahm auch nicht regelmäßig Medikamente ein. Allerdings hatte sie in der Woche vor Beginn der Beschwerden über  4 Tage 3x600 mg Ibuprofen eingenommen. Bei der körperlichen Untersuchung zeigten sich keine Ödeme, keine richtungsweisenden Befunde, kein Klopfschmerz/Nierenlager.

Im Labor allerdings waren Harnstoff (über 300) und Kreatinin (über 20) drastisch erhöht, im Urin fanden sich starke Eiweißausscheidungen (über 2g). Ein Röntgen-Thorax war unauffällig, echokardiographisch zeigte sich eine LV-Hypertrophie. Gefunden wurde eine gemischte glomerulär-tubuläre Proteinurie, kein nephritisches Sediment, das Antikörper-Screening war negativ und auch opthalmologisch zeigte sich kein auffälliger Befund.

Im Ultraschall fiel die linke Niere durch Schwellungen auf, die Pyramidengrenzen waren nicht so scharf ausgeprägt wie bei der rechten Niere. Bei der nachfolgenden Nierenbiopsie wurde eine schwere, andauernd floride und angedeutet granulomatöse interstitielle Nephritis mit einem leichtgradigen chronischen tubulointerstitiellen Schaden (15%) festgestellt.

Burkhardt stuft den Beitrag des Ibuprofens zur Gesamtsituation als entscheidend ein und geht davon aus, dass die Nephritis wahrscheinlich (Naranjo-Score 6) durch das Medikament ausgelöst wurde. Obwohl die Patientin mit Steroiden behandelt wurde, erholte sie sich kaum, ist jetzt dialysepflichtig und wird für eine Nierentransplantation vorbereitet.

Dass einem Großteil seiner Zuhörer zunächst nicht plausibel schien, dass das Ibuprofen die Nephritis verursacht hat, überraschte Burkhardt nicht: "Nebenwirkungen von Medikamenten werden regelmäßig als Haupttrigger einer Erkrankung bezweifelt", betonte der Internist. Im Prinzip handele es sich bei der interstitiellen Nephritis der Patientin um eine allergische Reaktion. Burkhardt verweist auf eine Arbeit aus 2014. Murithi et al. konnten im American Journal of Kidney Disease nachweisen, dass von 133 Patienten mit akuter interstitieller Nephritis, bei denen einen Nierenbiopsie durchgeführt wurde, 70% an einer durch Medikamente ausgelösten Erkrankung litten. Den Löwenanteil dabei machten Antibiotika aus (49%), gefolgt von Protonenpumpenhemmern (PPIs) und antientzündlichen Medikamenten (NSAID). "Medikamente als Auslöser einer interstitiellen Nephritis spielen eine große Rolle", hob Burkhardt hervor.

Beim zweiten Fall eines 89jähriger Patienten mit flüchtigem Halbseitensyndrom vor könnte die NSAID-Aufnahme zumindest einen Beitrag geleistet haben. Der Patient wies eine koronare Herzerkrankung, Zeichen einer Linksherzinsuffizienz, paroxysmales Vorhofflimmern und arterielle Hypertonie auf. Hinzu kam ein Diabetes mellitus Typ 2 mit diabetischem Fuß, pAVK und eine chronische Niereninsuffizienz.

Der Patient nahm regelmäßig Marcumar, Ramipril, Digitoxin, Beloc zok, L-Thyroxin und Insulin. Auf Nachfrage hatte er nach eigener Aussage "lange Zeit viele NSAID" eingenommen. Bei der körperlichen Untersuchung zeigten sich beidseits Unterschenkelödeme, im CT eine deutliche cerebrale Mikroangiopathie, rechts ein cerebellärer Substanzdefekt (alter Insult). Echokardiographisch war eine mittel- bis hochgradig reduzierte LV-Funktion nachweisbar und im Röntgen-Thorax zeigten sich mäßige Stauungszeichen.

Das Kreatinin ist erhöht, die GFR schwankt zwischen 35 und 45 ml/pro min. Führende Diagnose des multimorbiden Patienten ist die Linksherzinsuffizienz, die chronische Niereninsuffizienz trat als Komorbidität auf. Burkhards Einschätzung nach war der NSAID-Konsum eventuell beteiligt an der Niereninsuffizienz . Im Ultraschall zeigten sich in den Pyramidenspitzen immer wieder echoreiche Formationen, dazu eine regelmäßige Schattengebung – "charakteristisch für eine initiale medulläre Nephrokalzinose", so Burkhardt. Der Patient, befragt, wie viele NSAID er denn eingenommen habe gab, an "sehr viele" eingenommen zu haben.

Im dritten Fall stellte sich eine 81jährige Patientin mit starken Schmerzen im linken Unterbauch vor. Eine Woche zuvor hatte sie Fieber bis 38,7 Grad, Pollakisurie, vom Hausarzt ein Antibiotikum bekommen, ebenso verstärkt Schmerzen im rechten Knie, intermittierend hatte sie NSAID eingenommen.

Die Patientin litt an arterieller Hypertonie, Linksherzinsuffizienz, chronischem Vorhofflimmern, Gonarthrose beidseits und chronischer Niereninsuffizienz (GFR vor 3 Monaten lag bei 50 ml/pro min). Als Dauermedikation war sie auf Rivaroxaban, Ramipril 10 mg, Beloc zok und Torasemid 10 mg eingestellt.

In der körperlichen Untersuchung war die Patientin dehydriert, wies niedriges Hämoglobin (8,5) ein mäßiges CRP mit 94, eine GFR von 29 ml/pro min auf und einen Harnwegsinfekt auf. Im Ultraschall fanden sich große echoarme Raumforderungen im Bereich der Bauchdecke, ein Bauchwandhämatom, verursacht durch die Antikoagulation.

Rivaroxaban wurde abgesetzt, es folgten eine antibotische Infusionsbehandlung und eine Schmerztherapie, die GFR verbesserte sich auf 38 ml/pro min, die Patientin entfieberte. Wenige Tage später stieg die Temperatur erneut, hinzu kam Husten, radiologisch zeigte sich ein Infiltratnachweis. Die Patientin wurde zunehmend somnolent und litt an Dyspnoe. Sie schloss intensivmedizinische Maßnahmen aus und starb wenige Tage später an einer nosokomialen Pneumonie.

Die spontane Einblutung der Bauchdecke war eine Nebenwirkung von Rivaroxaban und durch die interkurrente Verschlechterung der Nierenfunktion wohl mit verursacht (Auswirkungen auf die Pharmakokinetik) Die NSAID könnten ebenfalls eine Auswirkung gehabt haben, da die GFR über einige Tage stark abgesunken war und somit selbst eine Standarddosis überdosiert war. Offenbar war auch das Plasmavolumen reduziert.

"Wir müssen uns klar machen, dass unglaublich viele NSAIDs in Umlauf sind, hinzu kommt noch, dass einige ja auch ohne Rezept erhältlich sind. NSAIDs haben ein sehr breites Nebenwirkungsspektrum", betonte Burkhardt.

Zu den unerwünschten Arzneimittelwirkungen von NSAIDS zählen:

Quelle:
124. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Mannheim, 14. Bis 17. April 2018; Praktisches aus der Nephrologie. Der Patient mit…