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Die Balance zwischen Nutzen und Risiko einer freien Wahl

Public Health England (PHE) hat kürzlich neue Leitlinien herausgebracht: Der Ausstieg aus den Screeningprogrammen der NHS.

Public Health England (PHE) hat kürzlich neue Leitlinien herausgebracht: Der Ausstieg aus den Screeningprogrammen der NHS.

Dieser neue Leitfaden ist die stillschweigende Anerkennung dessen, dass sich Screeningprogramme in Großbritannien ernsthaften Problemen bezüglich ihrer Rezeption und Nutzung gegenübergestellt sehen. Er signalisiert, dass es Limitationen bezüglich der Evidenz, der Idee der Prävention und den entstehenden Kosten gibt. Und er suggeriert ein bedeutendes Umdenken in der sogenannten Screening-Gesellschaft hinsichtlich einer freien Wahl des Patienten und einer informierten Zustimmung.

Der Leitfaden bietet grundlegende Instruktionen zum Ausstieg aus fünf Screeningprogrammen: Karzinome des Beckens, des Halses und der Brust, diabetische Retinopathie und das Screening zum Bauchaortenaneurysma; und gleichzeitig verweist er Besucher auf eine informativere Website der NHS zum Thema Screeningprogramme zur Abwägung von Nutzen und Risiko. Dass dieser Punkt erreicht worden ist, deutet an, dass die von Patienten wahrgenommenen Screeningprogramme nicht allseits beliebt sind. Und dennoch bleibt Prävention sehr wichtig. Der Nutzen und die Risiken, die auf der NHS-Website aufgeführt werden, liegen auf der Hand, aber die Verantwortung für weitere Aufklärung liegt beim behandelnden Allgemeinmediziner, sollte der Patient weiteren Bedarf an Informationen haben.

Der Ausstieg hat Symbolcharakter: Die Einwilligungserklärung gibt dem Patienten die Möglichkeit, sich für einen Ausstieg zu entscheiden, ebenso wie die Option zur Teilnahme am Screeningprogramm. Patienten müssen in der Lage sein, ein ausreichendes Verständnis für die Konsequenzen ihrer Handlungen zu entwickeln –aber sowohl die zur Verfügung gestellten Informationen als auch die Fähigkeit des Patienten, diese Informationen zu interpretieren, können variieren. Obwohl Einwilligungserklärungen den Anschein von Kontrolle und Verständnis vermitteln, ist es nicht möglich zu messen, wie häufig unratsame Entscheidungen getroffen werden, ebenso wenig wie die entstehenden Konsequenzen. Mit dem Umbruch in Richtung freie Wahl des Patienten hat sich die Versorgungsbalance verändert. Eine paternalistische Medizin, wie sie im Buche steht, hat gut informierte Ärzte zutage gefördert, die ihre Patienten verstehen, ihre Werte und Bedenken kennen und die schließlich jene Therapie heraussuchen, die optimal in den Kontext des jeweils individuellen Lebens passt. Die Investition von Zeit, um den Patienten kennen zu lernen, und die Anwendung humanistischer Prinzipien sollten möglich sein, um die Entscheidungsfindung des Patienten zu fördern. Aber nicht jeder will seine eigene Behandlung kontrollieren, und auch nicht jeder ist ausreichend informiert, um das tun zu können.

In der zurückliegenden Woche hat die US Food and Drug Administration (FDA) ein Statement thematisiert, das vor dem breitflächigen Einsatz des OvarialCA-Screenings warnt – mit Bezug auf den dazu eingesetzten CA125-Bluttest. Ihr Ratschlag, der sowohl Frauen als auch Ärzten gilt, beinhaltet zweierlei: die Unzuverlässigkeit der Screeningergebnisse, die möglicherweise zu unnötigen Behandlungen führen, und die Gefahr, dass Hochrisikopatientinnen unentdeckt bleiben, aber von Spezialisten einer entsprechenden Therapie zugeführt werden müssten. In Großbritannien wird derzeit kein PSA-Screeningprogramm angeboten. Die NICE-Leitlinien propagieren Transparenz, sodass Patienten in der Lage sind, den Ansatz der aktiven Überwachung zu verstehen und gut über ihre Behandlungsoptionen informiert sind. Im Hinblick auf den Umgang mit PSA-Werten in Großbritannien sind die Implikationen für eine invasive Therapie  – was leicht zu einer Übertherapie führen kann – ausführlich diskutiert und auch so verstanden worden. Es bleibt die Frage, inwieweit es ratsam ist, Patienten allein entscheiden zu lassen, welchen Risiken sie sich aussetzen wollen.

Dieser ganzen Diskussion liegt eine Symbolik zugrunde, die ein philosophisches Umdenken zur Einordnung von Medizin in der Gesellschaft und Medizinethik reflektiert. Für den Patienten ist gute Gesundheit möglicherweise nur ein Argument unter vielen. Darüber hinaus ist die Verantwortung des Arztes, die Lebensumstände des Patienten in ihrer Fülle zu verstehen, im Wandel. Infolge einer Kombination aus Zeitdruck beim Arzttermin und Patienten, die über Internetseiten zu einer selbstbestimmten Entscheidungsfindung angeleitet werden, unterliegen Patientenentscheidungen zunehmend einer Depersonalisierung. Die Frage nach Rechtsklagen muss hier ebenfalls beleuchtet werden. Mit dem Ausscheiden aus den Screeningprogrammen entgehen Patienten eventuell der Möglichkeit, sich über ihre Rechte hinsichtlich zukünftiger Ereignisse zu informieren. Und in den USA werden Versicherungsgesellschaften zweifellos FDA-Empfehlungen als mögliche Grundlage für entsprechende Klagen zitieren.

Es muss eine Grenze für unsere Ansprüche an die Medizin geben. Man kann niemanden dazu zwingen, zu seinem eigenen Besten zu handeln. Dennoch muss die Verantwortung für die klinische Versorgung und Ergebnisse für Ärzte ein Thema bleiben. Die Interpretation von Evidenzen obliegt korrekterweise geschulten Spezialisten, aber die Balance, inwieweit diese Evidenzen einer breiten Öffentlichkeit kommuniziert und zu klinischen Entscheidungsfindungen eingesetzt werden, wird immer schwieriger zu erreichen sein.