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Einheitliche Gebührenordnung: Gleichmacherei oder Differenzierung?

Die Bürgerversicherung ist wieder im Gespräch. Zumindest eine einheitliche Gebührenordnung. Und die, so verkündete Bundesgesundheitsminister Gröhe vor kurzem auf einer Veranstaltung in Bielefeld, könne er sich für die nächste Legislaturperiode vorstellen.

Die Bürgerversicherung ist wieder im Gespräch. Zumindest eine einheitliche Gebührenordnung. Und die, so verkündete Bundesgesundheitsminister Gröhe vor kurzem auf einer Veranstaltung in Bielefeld, könne er sich für die nächste Legislaturperiode vorstellen. „Das ist für mich ein Indikator, dass sich was bewegt“, bemerkte Prof. Jürgen Wasem auf dem Kongress des Berufsverbandes der Rheumatologen, der vom 12. bis 13. Mai 2017 in Berlin stattfand. Der Inhaber des Lehrstuhls für Medizinmanagement in Duisburg-Essen stellte seine Analysen zu diesem Thema den versammelten Rheumatologen vor.

Der Status quo: Zwei Arten von Kassen – zwei Klassen von Medizin? 

Verfassungsrechtlich hat Deutschland eine „Volksversicherung in zwei Versicherungszweigen“, für die unterschiedliche Spielregeln gelten: Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) erhält einkommensbezogene, die private Krankenversicherung (PKV) risikobezogene Beiträge. Die GKV baut auf einen Generationenvertrag, die PKV arbeitet mit einem Kapitaldeckungsverfahren. D. h. der Versicherte spart eine Altersrückstellung an, die er im Alter wieder abbaut. Der Leistungskatalog der GKV ist relativ starr, in der PKV ist er stärker individualisiert. Würde man alle Privatpatienten in die GKV überführen, so hat Wasem berechnet, würde sich der Beitragssatz um gerade mal einen Punkt verringern.

Kein Zweifel: auch in der Versorgung bestehen Differenzen zwischen PKV- und GKV-Versicherten. Privatpatienten erhalten rascher Termine und neue Medikamente. „Wenn Sie sich 20 Verordnungen der PKV und 20 Verordnungen der GKV anschauen, meinen Sie, Sie sind in zwei verschiedenen Ländern“. Außerdem ist bei Privatpatienten eine höhere Diversität der ärztlichen Maßnahmen zu beobachten. In der PKV kann ein neues Medizinprodukt gleich nach der Zertifizierung verwendet werden, in der GKV vergehen dazu im Durchschnitt sieben bis neun Jahre. „Dieses unterschiedliche Innovationstempo ist meiner Meinung nach ambivalent zu bewerten und weder schwarz noch weiß“, konstatierte Wasem und fügte hinzu: „Durch den Systemwettbewerb ist der Leistungskatalog der GKV vermutlich umfangreicher, als er es ohne Wettbewerb wäre“. 

Privatversicherte leben im Schnitt fünf Jahre länger. „Das ist kein Effekt des Versorgungssystems“, beruhigte der Referent, „sondern spiegelt den unterschiedlichen Lebensstandard wider. In der PKV sind eben Menschen versichert, die einen höheren sozialen Status, bessere Arbeitsbedingungen und Wohnverhältnisse haben. Das führt in der Summe zu einer höheren Lebenserwartung“. Trotzdem wird die so genannte Zweiklassenmedizin als ungerecht empfunden. Wenn man die 8,5 Millionen PKV-Versicherten in die GKV überführen würde, gäbe es allerdings massive verfassungsrechtliche Probleme. Denn damit würden sie ihre Altersrückstellung von rund 320 Milliarden Euro verlieren. Konzepte, die dieses Problem umgehen, müssen kompliziert ausfallen.

Die Zukunft: Gleiches Geld für gleiche Leistung oder doch nicht?

Das größte und komplexeste Problem stellt sich beim Thema der Arztvergütung. Hier sind die Unterschiede zwischen PKV und GKV am deutlichsten. Dem GKV-System der Honorarverteilung steht das PKV-System mit der Einzelleistungsvergütung gegenüber. 

Wie also, fragte Wasem, könnten Modelle für ein einheitliches Vergütungssystem aussehen?

Er stellte drei Konzepte vor, die er die „kleine, mittlere und große Lösung“ nannte. 

Die „kleine Lösung“, wäre in einer Wahlperiode leistbar. Zuerst würde man ein einheitliches Gebührenverzeichnis und einheitliche Punktzahlen für GKV und PKV erstellen. Im nächsten Schritt wird ein einheitlicher Ausgangspunktwert definiert, der wie bisher als Orientierungspunktwert im Kontext der GKV gelten würde. Schließlich könnte man diesen Punktwert auch für die PKV heranziehen und die traditionellen Steigerungswerte anwenden. Alles andere lässt man so, wie es ist. Somit wären beide Systeme völlig erlösneutral. Die kurzfristigen realen Effekte wären gering, der Symbolwert allerdings hoch. 

Die „mittlere Lösung“ würde deutlich weitergehen, denn hier hieße das Motto: Gleiche Vergütung für gleiche Leistung. Dabei gäbe es keine Steigerung und Abstaffelung mehr gegenüber dem Orientierungswert der GKV. Dabei stellen sich aber zentrale Fragen: Sollen der Ärzteschaft die bisherigen Mehrumsätze aus der Behandlung entfallen? Wenn nein: Wer soll sie bezahlen? Und wie soll eine Kompensation an die Ärzte alloziert werden? „Man könnte sich ja eine Variante denken“, überlegte der Referent, „bei der in der Summe bei den Ärzten genau dasselbe ankommt wie bisher. Aber heißt das auch, dass die Ärzte am Starnberger See mit einem 40prozentigen Anteil von Privatpatienten dasselbe erhalten wie jene in Mecklenburg-Vorpommern, die nur 4 Prozent PKV-Versicherte behandeln?“ Beim genauen Hinsehen, so der Medizinökonom, stelle die mittlere Lösung eine Herausforderung dar, die kaum zu bewältigen sei. 

Die „große Lösung“ für ein einheitliches Gebührensystem mit einer sehr weitreichenden Angleichung der Bedingungen in der ambulanten Versorgung sei nur innerhalb einer Gesamtlösung für die Bürgerversicherung zu machen. Denn „weder die Abschaffung der KVen noch der Einbezug der PKV in das zweistufige Vergütungssystem sind ohne Übergang in ein einheitliches Versicherungssystem nicht vorstellbar“. 

Das Fazit: auch in der Bürgerversicherung wären manche gleicher

Die Bilanz des Gesundheitswissenschaftlers: Das gegenwärtige duale System mit dem Systemwettbewerb in Deutschland hat seine guten und schlechten Seiten. „Aber auf der grünen Wiese würde wohl niemand so etwas aufbauen“. Auch alle Modelle eines einheitlichen Krankenversicherungssystems, also einer Bürgerversicherung, weisen in der Gesamtschau Stärken und Schwächen auf. Die komplexen Übergangsprobleme wären per se jedoch nicht unlösbar. Selbst der Spezialbereich Vergütung jedoch stellt sich äußerst kompliziert dar: „Schon die ‚kleine Lösung‘ mit einem einheitlichen Gebührenverzeichnis und gleichen Punkten ist äußerst schwierig umzusetzen, die ‚mittlere Lösung‘ ist aus meiner Sicht eine Herkulesaufgabe und die ‚große Lösung‘ macht nur Sinn, wenn man auch die anderen Schritte der Bürgerversicherung geht“.

Im Übrigen, so Wasems Schlusswort, halte er es für naiv zu glauben, dass es in einem einheitlichen Modell für alle gerecht zugehen würde. „Es wird in der realen Versorgung immer Menschen geben, die sich einen präferierten Zugang zum Gesundheitssystem verschaffen können“. Daran würde auch eine Bürgerversicherung nichts ändern.