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Herzinsuffizienz und Eisenmangel: Was sagt die ESC-Leitlinie 2016?

Der Eisenmangel rangiert weltweit unter den Top 20 der Krankheitsursachen. Blässe, Dyspnoe und Leistungsschwäche gehören genau wie bei der Herzinsuffizienz zu den prominentesten Symptomen des Eisenmangelsyndroms.

Eisen als valides therapeutisches Target?

Der Eisenmangel rangiert weltweit unter den Top 20 der Krankheitsursachen. Blässe, Dyspnoe und Leistungsschwäche gehören genau wie bei der Herzinsuffizienz zu den prominentesten Symptomen des Eisenmangelsyndroms. Diese Symptomüberschneidung ist wahrscheinlich auch der Grund dafür, dass ein Zusammenhang zwischen Eisen und der Herzgesundheit erst relativ spät entdeckt wurde. Mittlerweile ist die Evidenzlage jedoch so eindeutig, dass der Eisenmangel in die ESC-Leitlinie “Herzinsuffizienz“ Eingang gefunden hat. Damit ist es an der Zeit, Eisen als valides therapeutisches Target bei Patienten mit Herzinsuffizienz und gleichzeitigem Eisenmangel anzugehen.

Eisen ist mit einem Anteil von 32 Prozent das häufigste Element auf der Erde, biologisch verwertbar ist es jedoch nur als Fe2+ bzw. Fe3+. Als essenzielles Spurenelement besitzt der Mensch zwischen 3 und 5 Gramm Eisen. Im Körper liegt es in Form des Häm-Eisens (Hämoglobin, Myoglobin) oder als Nicht-Häm-Eisen (Enzyme, Atmungskette) vor.

Obwohl so bedeutsam, werden unter Normalbedingungen täglich nur etwa 1-2 mg Eisen im Dünndarm resorbiert, dies entspricht etwa 10 Prozent der oral aufgenommenen Menge. Beim Gesunden lässt sich diese orale Resorption auf maximal 10 mg pro Tag erhöhen.

Ein Eisenmangel hat viele verschiedene Ursachen, doch ist mittlerweile ebenso bekannt, dass z. B. Entzündungen, wie sie bei der chronischen Herzinsuffizienz auftreten können, die Eisenspeicher depletieren bzw. die Eisen-Aufnahme stören.

Die Eisenaufnahme über die Nahrung reicht nicht aus

Die chronische Inflammation, die bei Patienten mit Herzinsuffizienz zu beobachten ist, führt zu einer vermehrten Produktion von Hepcidin. Dieses Protein wiederum hemmt sowohl die Eisenaufnahme im Darm als auch die Freisetzung aus dem retikuloendothelialen System. Die unmittelbare Folge solcher chronischen Entzündungsprozesse ist daher unter anderem ein Mangel an Eisen.

Berücksichtigt man diese Erkenntnisse, so wird schnell klar, weshalb eine Eisensubstitution allein über die Nahrung für herzinsuffiziente Patienten unmöglich ist. Ebenso wirkt sich das Hepcidin natürlich limitierend auf die orale tablettengesteuerte Eisensubstitution aus. Hierbei lassen aber auch die zahlreichen gastrointestinalen Nebenwirkungen die Adhärenz der Patienten in der Regel sehr schnell gegen null tendieren. Könnte daher eine intravenöse Eisensubstitution bei Herzinsuffizienz weiterhelfen?

Aktuelle Studien belegen, dass die i.v.-Applikation von Eisencarboxymaltose zu einer schnellen Substitution führt, die Lebensqualität der Herzinsuffizienz-Patienten erhöht und die Hospitalisationsrate senkt. Zudem wurde beispielsweise in der FAIR-HF-Studie gezeigt, dass sich unter i.v.-Substitution ebenso die funktionelle Kapazität des Herzens verbesserte.

Empfehlungsgrad IIA für die intravenöse Eisensubstitution

Aufgrund des verbesserten Outcomes in Bezug auf die Lebensqualität und die funktionelle Kapazität erhielt die Eisensubstitution mittels i.v. applizierter Eisencarboxymaltose in der aktuellen ESC-Leitlinie von 2016 eine Empfehlung des Grades IIA.

Für die gesicherte Diagnose eines Eisenmangels empfiehlt die Leitlinie, Ferritin und Transferrin zu bestimmen. Über den Hb-Wert lässt sich zusätzlich eine Anämie ausschließen oder bestätigen. Der CRP-Wert dient dazu, das Vorliegen einer chronischen Entzündung bei Herzinsuffizienz abzuklären.

Von einem Therapiebedarf geht die ESC-Leitlinie bei folgenden Werten für symptomatische Patienten mit HFrEF und Eisenmangel aus:

Die Dosierung des Eisenpräparates wird nach Körpergewicht und in Abhängigkeit vom Ausgangs-Hb-Wert berechnet. In der Regel ist jedoch eine Substitution von etwa 1.000 bis 1.500 mg Eisen bei der Herzinsuffizienz zu erwarten. Die Bindung des Eisens an einen Zuckerkomplex reduziert zum einen die Toxizität der Eisencarboxymaltose. Zum anderen sind allergische Reaktionen dadurch aber nicht ganz auszuschließen, weshalb sich eine mindestens 30-minütige Nachbeobachtungsdauer empfiehlt.

Fazit

Studien zeigten einen engen Zusammenhang zwischen Herzinsuffizienz und Eisenmangel sowie eine verbesserte Symptomatik mit höherer Lebensqualität und funktioneller Kapazität nach intravenöser Eisensubstitution. Aufgrund dessen gilt Eisen heute als valides therapeutisches Target bei der chronischen Herzinsuffizienz und fand unmittelbar Eingang in die aktuelle ESC-Leitlinie 2016.

Quelle: Symposium „Eisenmangeltherapie in der Herzinsuffizienz – von der Leitlinie in die Praxis“ (Veranstalter: Vifor Pharma Deutschland GmbH), Saal 6, 83. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, 20.04.2017, Mannheim