Krankenhäuser selbst ein Krankheitsfall?

Die wirtschaftliche Lage deutscher Krankenhäuser hat sich im Jahr 2018 erneut verschlechtert. Dreizehn Prozent lagen bereits da im "roten Bereich“ mit erhöhter Insolvenzgefahr.

Krankenhaus Rating Report 2020

Die wirtschaftliche Lage deutscher Krankenhäuser hat sich im Jahr 2018 erneut verschlechtert. Dreizehn Prozent lagen bereits da im "roten Bereich" mit erhöhter Insolvenzgefahr. Auch ihre Erträge sind gesunken, wohl ebenso aufgrund der weiter gesunkenen Anzahl stationärer Fälle. In diesem Jahr könnten die verschiedenen Stützungsmaßnahmen aus dem COVID-19-Gesetz zwar zu einem positiven Netto-Effekt für die Kliniken führen, der jedoch im Jahr 2021 voraussichtlich größtenteils wieder entfällt. 

Die wirtschaftliche Lage deutscher Krankenhäuser hat sich im Jahr 2018 weiter verschlechtert: 13% der Krankenhäuser befanden sich bereits im "roten Bereich" erhöhter Insolvenzgefahr, 64% im "grünen Bereich". Ein Jahr zuvor lagen noch 11% im "roten Bereich“. Die Ertragslage hat sich 2018 ebenfalls verschlechtert: 29% der Krankenhäuser schrieben auf Konzernebene einen Jahresverlust, 2017 waren es noch 27%.

Ausschlaggebend für die schlechtere wirtschaftliche Lage dürfte u.a. der erneute Rückgang der stationären Fallzahl im Jahr 2018 um 0,1% gewesen sein. Gründe hierfür könnten der zunehmende Fachkräftemangel und intensivere Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) sein, verbunden mit einer zunehmenden Ambulantisierung der Medizin. Im Jahr 2019 ist mit einer weiteren Reduktion der stationären Fallzahl zu rechnen.

Große Krankenhäuser haben typischerweise ein besseres Rating als kleine, ein hoher Grad an Spezialisierung beeinflusst das Rating und die Patientenzufriedenheit positiv. Kliniken in freigemeinnütziger und privater Trägerschaft schneiden durchschnittlich besser ab als kommunale Kliniken.

Regional fällt das Rating unterschiedlich aus

Am schlechtesten ist das Raring derzeit in Baden-Württemberg, Hessen und Bayern, signifikant besser in Ost-Deutschland. Die Krankenhausstrukturen haben sich dynamisch weiterentwickelt. Viele Landkreise befassen sich inzwischen intensiv mit der Frage, wie sie eine nachhaltig stabile Struktur schaffen und dabei die flächendeckende Grundversorgung gewährleisten können. Vielfach wird im Zentrum einer Region eine leistungsfähige moderne Medizin mit hoher Qualität für die Bevölkerung angeboten und gleichzeitig die Peripherie durch solide ambulante und telemedizinische Angebote an das Zentrum angedockt. Gleichwohl zeigt eine Sonderanalyse, dass schätzungsweise 40% der Landkreise instabile Krankenhausstrukturen aufweisen und sie damit in den kommenden Jahren Handlungsbedarf haben.

Auch im vertragsärztlichen Bereich gibt es große Veränderungen. Zwar arbeiten dort immer mehr ÄrztInnen, allerdings hat der Anteil derjenigen mit Teilzeittätigkeit deutlich zugenommen: von 8% im Jahr 2009 auf 36% im Jahr 2019. Überdies arbeiten immer mehr ambulant tätige ÄrztInnen in einem Angestelltenverhältnis. Im Jahr 2008 waren es 6% im Jahr 2019 schon 22%.

PatientInnen allgemein zufrieden

Erstmals wurden im Report mehrere Einflussfaktoren auf die Zufriedenheit der PatientInnen mit der ärztlichen und pflegerischen Versorgung sowie die Frage nach einer Weiterempfehlung untersucht. Insgesamt fallen die Zufriedenheitswerte hoch aus, am besten sind sie in Ostdeutschland, gefolgt von Süddeutschland. Freigemeinnützige Träger schneiden bei der Zufriedenheit mit der pflegerischen Betreuung besser als öffentlich-rechtliche und private Träger ab. Sie punkten auch bei der "Weiterempfehlung". Der Stadt-Land-Vergleich zeigt: In städtisch geprägten Gebieten fällt die Zufriedenheit mit der ärztlichen Versorgung besser, mit der pflegerischen Betreuung indessen schlechter aus.

Investitionen zu gering

Die Fördermittel nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) lagen im Jahr 2018 bei 3,04 Milliarden Euro. Gegenüber dem Vorjahr lagen sie damit um 1%, gegenüber dem Jahr 2016 um 7,4% höher. Im langfristigen Trend sind sie aber zurückgegangen. Bezogen auf den Krankenhausumsatz beliefen sie sich im Jahr 2018 auf nur 3,4% (1991: rund 10%). Zum Erhalt der Unternehmenssubstanz sollten jährlich 7 bis 8% des Umsatzes in Investitionen fließen. Krankenhäuser schließen diese Lücke zum Teil aus eigener Kraft, was ihnen in jüngster Zeit aufgrund ihrer schwierigeren Ertragslage immer schlechter gelingt. Besonders freigemeinnützige Träger haben ein geringes Sachanlagevermögen.

Was bringt die Zukunft?

Die Gesundheitspolitik legt ein hohes Tempo bei der Reform des Gesundheitswesens vor. Im Durchschnitt wurde in der laufenden Legislaturperiode fast jeden Monat ein neues Gesetz beschlossen. Gegenüber dem Jahr 2018 ist für 2019 in der Summe über alle Maßnahmen der einzelnen Gesetze für Krankenhäuser ein finanzieller Netto-Effekt von etwa null zu erwarten. In diesem Jahr könnten die verschiedenen Stützungsmaßnahmen aus dem COVID-19-Gesetz – Stand 30. April 2020 – zu einem positiven Netto-Effekt führen, der jedoch im Jahr 2021 voraussichtlich größtenteils wieder entfällt, sodass spätestens 2022 wieder das "Normalniveau" erreicht sein wird. Für einzelne Krankenhäuser kann der Effekt jedoch sehr unterschiedlich ausfallen.

Die Ambulantisierung der Medizin dürfte sich beschleunigen. Die mit dem MDK-Reformgesetz initiierte Überarbeitung des Katalogs "ambulantes Operieren" und künftig mögliche sektorenübergreifende Vergütungsmodelle dürften neben Fortschritten in der Medizin dazu beitragen. Unter anderem weil die Arbeitsplatzsicherheit im Gesundheitswesen im Vergleich zu anderen Wirtschaftsbranchen während und nach der COVID-19-Pandemie steigen dürfte, könnte sich der Personalmangel im Krankenhausbereich mittelfristig vorübergehend entschärfen. Langfristig bleiben die mit dem rückläufigen Nachwuchs verbundenen Herausforderungen indes bestehen.

Bei den Fallzahlen ist für dieses Jahr wegen der Verschiebung von elektiven Fällen ein spürbarer einmaliger Rückgang von mindestens 6% zu erwarten. Annahme ist, dass nur 50% der verschobenen Elektivfälle im stationären Bereich dieses und kommendes Jahr nachgeholt werden. Spätestens ab 2022 gehen wir hinsichtlich der Fallzahlen von einer Rückkehr zum Status 2019 aus. Demografisch bedingt dürfte es bundesweit bis zum Jahr 2025 etwa 4% mehr Fälle geben. Würde das ambulante Potenzial ab 2019 schrittweise gehoben, wäre bis 2030 dagegen kaum noch mit einer Änderung der stationären Fallzahl zu rechnen. Bis zum Jahr 2030 dürfte zudem die Verweildauer weiter zurückgehen, sodass der Bedarf an Krankenhausbetten sinken würde.

Bei Fortschreibung des Status quo, eines steigenden Orientierungswertes und einem stärkeren Wachstum der Löhne würde der Anteil der Krankenhäuser im grünen Rating-Bereich von 64% bis 2025 auf 54% sinken. Eine vorübergehende wirtschaftliche Erholung könnte in den durch die Pandemie geprägten Jahren 2020 und 2021 zu erwarten sein.

Weitere Trends und Herausforderungen

Die COVID-19-Pandemie hat gezeigt, wie wichtig es ist, ein Gesundheitswesen so aufzustellen, dass es im Falle eines selten eintretenden katastrophalen Ereignisses die vorhandenen Ressourcen rasch umwidmen und weitestgehend unabhängig von anderen Staaten agieren kann. Dazu braucht es konsequent durchdachte Konzepte für verschiedene Katastrophenfälle. Darin muss geklärt sein, wie die knappen Ressourcen des Gesundheitswesens zugeteilt werden, wie das "Katastrophen-Controlling" erfolgt und welche Versorgungsdaten dazu erforderlich sind, wie Ausfallkonzepte aussehen und wer welche Verantwortung trägt. Darüber hinaus müssen Lieferketten so gestaltet werden, dass sie nicht allein auf einem Zulieferunternehmen und einer Weltregion aufsetzen. Zudem muss es im Katastrophenfall umgehend möglich sein, die heimische Produktion derart umzustellen, dass sie wichtige Güter zur Bewältigung der Katastrophe herstellen kann. Ebenso ist ein deutlicher Ausbau der Telemedizin anzustreben. In all diesen Punkten sollten die Erfahrungen der aktuellen Pandemie für weitere Verbesserungen genutzt werden.

Die Gestaltungsfreiheit auf regionaler Ebene sollte erhöht und die Detailregulierung vermindert werden, um innovativen und effizienzsteigernden Versorgungsansätzen einen größeren Raum zu geben. Insbesondere sollten sektorenübergreifende Versorgungs- und Vergütungsmodelle die Ambulantisierung in der Medizin unterstützen. Dazu könnten vor allem in ländlichen Gegenden regionale Gesundheitsbudgets erprobt werden. Für die dazu nötige Anpassung von Versorgungsstrukturen braucht es außerdem Investitionsmittel.

"Spätestens nach der Bundestagswahl im Herbst 2021 werden die massiven finanziellen Belastungen aus der COVID-19-Pandemie im gesamten Gesundheitswesen zu spüren sein", sagte RWI-Gesundheitsexperte Boris Augurzky. "Umso wichtiger ist es, die Gesundheitsversorgung effizient und demografiefest zu gestalten", so Augurzky. "Die COVID-19-Pandemie hat der Digitalisierung des Gesundheitswesens einen Schub verliehen, den es zu nutzen gilt", ergänzte Sebastian Krolop (HIMSS, Healthcare Information and Management Systems Society) abschließend.

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