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Management des Typ-2-Diabetes mit Glitazonen und Alpha-Glukosidase-Hemmern

Metformin gilt ganz klar als Mittel der ersten Wahl bei Typ-2-Diabetes. Reicht dies allein nicht mehr aus, stellt sich die Frage, welches orale Antidiabetikum am besten hinzugefügt werden sollte. Eine aktuelle chinesische Kohortenstudie könnte die Wahl erleichtern.

Glitazone und AGIs scheinen Herz und Gefäße zu schützen

Metformin gilt ganz klar als Mittel der ersten Wahl bei Typ-2-Diabetes. Reicht dies allein nicht mehr aus, stellt sich die Frage, welches orale Antidiabetikum am besten hinzugefügt werden sollte. Eine aktuelle chinesische Kohortenstudie könnte die Wahl erleichtern – hier wurden verschiedene orale Antidiabetika in dieser Indikation in Bezug auf die Auswirkungen auf das kardiovaskuläre Risiko verglichen.

Da der Typ-2-Diabetes eine progressive Erkrankung ist, kommt bei den meisten Patienten der Punkt, wo eine alleinige Metformin-Therapie zur Blutzuckerkontrolle nicht mehr ausreicht. Bei den möglichen oralen Kombinationspartnern besteht heute die Qual der Wahl zwischen Sulfonylharnstoffen, Gliniden, Glitazonen, Alpha-Glukosidase-Hemmern und DPP-4-Hemmern.

Angesichts der hohen kardiovaskulären Mortalität von Patienten mit Typ-2-Diabetes könnte ein möglicher Einfluss der verschiedenen Substanzklassen auf das kardiovaskuläre Risiko ein wichtiger Entscheidungsfaktor sein. Chinesische Wissenschaftler haben daher die Daten der Taiwan National Health Insurance Database genutzt, um Zusammenhänge zwischen der gewählten Zusatztherapie nach Versagen der Monotherapie und dem kardiovaskulären Risiko aufzudecken. Dabei zeigten sich deutlich Vorteile für Glitazone und Alpha-Glukosidase-Hemmer (AGI).

Sulfonylharnstoffe als Referenz

In die retrospektive Kohortenstudie/Analyse gingen die Daten von 26.742 Patienten mit Typ-2-Diabetes ein, die zusätzlich zu Metformin ein weiteres orales Antidiabetikum erhalten hatten. Patienten mit einem Alter unter 20 Jahren, Schlaganfall oder akutem Koronarsyndrom in der Vorgeschichte waren ausgeschlossen – ebenso Patienten unter Insulintherapie oder mit einem anderen First-Line-Therapeutikum als Metformin. Zum Zeitpunkt der ersten Add-on-Therapie waren die Patienten im Mittel 56,4 Jahre alt und die Diabetesdauer betrug im Schnitt 2,5 Jahre.

Die Mehrheit der Patienten (n=24.277) hatte Sulfonylharnstoffe erhalten – diese Gruppe wurde als Referenzgruppe gewählt. Die restlichen Patienten verteilten sich auf Glinide (n=962), Glitazone (n=581), AGI (n=808) und DPP-4-Hemmer (n=114). Primärer Endpunkt war das Auftreten von relevanten kardiovaskulären Ereignissen (MACE für Major cardiovascular event), einschließlich akutem Koronarsyndrom (ACS), ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall oder Tod.

Vor allem weniger ischämische Schlaganfälle unter Glitazonen und AGI

In der Nachbeobachtungszeit von im Mittel 6,6 Jahren traten insgesamt 4.775 MACE auf. Verglichen mit der Sulfonylharnstoff-Gruppe (29 Ereignisse auf 1.000 Patientenjahre) war das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse unter der Kombination Glitazone/Metformin (HR 0,66, p=0,004) und unter der Kombination AGI/Metformin (HR 0,74, p=0,01) signifikant erniedrigt.

Interessanterweise war es nicht das akute Koronarsyndrom, sondern der Schlaganfall, der den Unterschied ausmachte. In beiden Gruppe war die Schlaganfallrate deutlich reduziert (HR 0,41 unter Glitazonen und HR 0,71 unter AGI), was vor allem auf die Reduktion der Rate an ischämischen Schlaganfällen zurückzuführen war.

In der Subgruppenanalyse zeigte sich, dass von der Glitazon/Metformin-Kombination nur Männer von dem verminderten kardiovaskulären Risiko profitierten, bei der AGI/Metformin-Kombination waren es beide Geschlechter. Aufgepasst werden muss bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Hier war die MACE-Rate unter Glitazonen/Metformin erhöht (HR 1,43), was aber keine Signifikanz erreichte.

Ergebnisse der Outcome-Studie für DDP-4-Hemmer erwartet

Einschränkend weisen die Autoren darauf hin, dass die Zahl der Patienten mit DDP-4-Hemmern in dieser Studie zu klein war, um eine klare Aussage zu treffen. Mit Spannung werden hier für das Jahr 2020 die Ergebnisse einer randomisierten Studie erwartet, in denen der kardiovaskuläre Outcome zwischen Sulfonylharnstoffen, DDP-4-Hemmern und Insulin als Kombinationspartner von Metformin verglichen wird.

Fazit: Nach den Ergebnissen einer retrospektiven Kohortenstudie können Glitazone und Alpha-Glukosidase-Hemmer als Add-on-Therapie zu Metformin die Rate an kardiovaskulären Ergebnissen (MACE) im Vergleich zu Sulfonylharnstoffen reduzieren. Für Glitazone gilt das aber nur für Männer und für Patienten ohne Herzinsuffizienz.

Referenz:
Cheng‑Wei Chan et al; Glitazones and alpha‑glucosidase inhibitors as the second‑line oral anti‑diabetic agents added to metformin reduce cardiovascular risk in Type 2 diabetes patients: a nationwide cohort observational study; Cardiovasc Diabetol (2018) 17:20; https://doi.org/10.1186/s12933-018-0663-6