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Mit Ultraschall selbst kleinste Entzündungen an Gelenken und Sehnen erkennbar machen

"An Rheumatismus und an wahre Liebe glaubt man erst, wenn man davon befallen wird!"

Dieses Zitat der österreichischen Schriftstellerin Marie von Ebner-Eschenbach wird von vielen Rheumapatienten, die meist im mittleren Lebensalter ohne erkennbare Ursache von einer solchen Erkrankung betroffen sind, bestätigt. Neben dauerhaft oder schubartig auftretenden Gelenk- und Wirbelsäulenschmerzen, welche durch entzündliche Prozesse im Rahmen eines Autoimmungeschehens hervorgerufen werden, besteht zudem ein hohes Risiko bleibender Schäden, welche es gilt, durch heute verfügbare wirksame medikamentöse Therapien rechtzeitig zu verhindern.

Die Ultraschalluntersuchung von Gelenken und Sehnen ist aufgrund der hohen Auflösung moderner Sonografiegeräte und der Einbeziehung der Farbdopplersonografie in der Lage, sehr frühe entzündliche Veränderungen in Form des Nachweises von Ergüssen und lokaler Mehrdurchblutung zuverlässig zu erkennen. Aus diesem Grund wird auf internationaler Ebene seitens der EULAR (European League Against Rheumatism) empfohlen, diese bildgebende Methode heute mit an erster Stelle bei der Frühdiagnose einer rheumatoiden Arthritis für die Abschätzung der Prognose des weiteren Krankheitsverlaufs als auch die Feststellung einer durch die Therapie eingetretenen Krankheitsfreiheit (Remission) zu nutzen [Colebatch AN et al.: EULAR recommendations for the use of imaging of the joints in the clinical management of rheumatoid arthritis, Ann Rheum Dis 2013; 72(6):804-14].

1. Frühdiagnose

Bereits lange bevor sichtbare Gelenkschwellungen bei einer sich entwickelnden Arthritis auftreten, stellt eine dopplersonografisch darstellbare entzündungsbedingte Mehrdurchblutung im Gelenk ein zehnfach erhöhtes Risiko für das baldige Auftreten der manifesten Erkrankung dar [Nam JL et al.: Ultrasound findings predict progression to inflammatory arthritis in anti-CCP antibody-positive patients without clinical synovitis, Ann Rheum Dis. 2016 Dec; 75(12):2060-2067]. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung kann durch eine zusätzlich zur klinischen Untersuchung durchgeführte Gelenksonografie die diagnostische Sicherheit für die Diagnose einer entzündlichen Gelenkerkrankung von 33 Prozent auf 71 Prozent gesteigert werden [Rezaei H et al.: Diagnostic utility of musculoskeletal ultrasound in patients with suspected arthritis - a probabilistic approach, Arthritis Res Therapy 2014;16(5):448-455].

2. Prognose

Beim Einsatz der entzündungshemmenden medikamentösen sogenannten Basistherapie ist eine individuelle Risikostratifizierung im Hinblick auf die im Verlauf durch die Erkrankung möglicherweise entstehenden dauerhaften Gelenkschäden durchzuführen. Neben Laborbefunden wie Rheumafaktoren und Anti-CCP-Antikörpern stellt insbesondere die initiale dopplersonografisch darstellbare Hypervaskularisierung in den Gelenken einen relevanten Risikofaktor für potenzielle strukturelle Gelenkschäden in der Zukunft dar, was sowohl bei Therapiebeginn als auch einer Evaluierung der Behandlung im Verlauf in die Steuerung der Behandlung einbezogen werden kann. In einer Studie fand sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen der zu Beginn nachweisbaren Doppleraktivität und einer raschen knöchernen Gelenkzerstörung bereits nach einem Jahr [Funck-Brentano T et al.: Prediction of radiographic damage in early arthritis by sonographic erosions and power Doppler signal: a longitudinal observational study, Arthritis Care & Res 2013; 65(6):896-902].

3. Wirksamkeitsnachweis – erkennen einer Krankheitsfreiheit (Remission)

Das Therapieziel bei der Behandlung entzündlicher Gelenkerkrankungen ist eine Remission der Erkrankung, welche zum einen durch Beschwerdefreiheit und zum anderen durch Entzündungsfreiheit gekennzeichnet ist, was sich jedoch nicht immer in Übereinstimmung findet. Eine Untersuchung an Patienten mit klinischer Beschwerdefreiheit unter einer eingeleiteten medikamentösen Behandlung zeigte eine anhaltende sonografisch darstellbare Entzündungsaktivität bei circa 50 Prozent der Patienten, was den Tatbestand einer im Verlauf fortschreitenden Erkrankung trotz ausreichender Verbesserung der Symptomatik erklärt [Saleem B et al.: Disease remission state in patients treated with the combination of tumor necrosis factor blockade and methotrexate or with disease-modifying antirheumatic drugs: a clinical and imaging comparative study, Arthritis Rheum 2009; 60(7):1915-1922]. Eine weitere Studie fand ein über mehrere Jahre langsames Abklingen der sonografisch nachweisbaren Aktivität nach Eintreten einer Symptomfreiheit, was insbesondere vor einer angestrebten

Therapiedeeskalation berücksichtigt werden muss, da ein zu frühes Absetzen der Medikation bei unterschwellig weiter vorhandener Entzündungsaktivität zum wiederkehrenden Krankheitsschub führen kann [Gärtner M et al. Persistence of subclinical sonographic joint activity in rheumatoid arthritis in sustained clinical remission, Ann Rheum Dis 2015; 74(11):2050-2053].

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