Neue Empfehlungen für die Behandlung von Vaskulitiden

Remissionsinduktion-  und erhaltung sowie langfristige Problematiken im Fokus. Diese Empfehlungen stellen eine Aktualisierung der European League Against Rheumatism (EULAR)  Empfehlungen aus dem Jahr 2009 dar und reflektieren erheblich mehr Evidenz und Erfahrung.

Remissionsinduktion-  und erhaltung sowie langfristige Problematiken im Fokus.

Diese Empfehlungen stellen eine Aktualisierung der European League Against Rheumatism (EULAR)  Empfehlungen aus dem Jahr 2009 dar und reflektieren erheblich mehr Evidenz und Erfahrung. Wissen, welches aus fast 1.700 Veröffentlichungen aus den letzten fünf Jahren zum Thema systemische Vaskulitis hervorgeht. Darüber hinaus wurde mit Rituximab (Rituxan) ein zusätzliches Medikament für die antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA) assoziierte Vaskulitis (AAV) zugelassen. Bei dieser Form der Vaskulitis-Erkrankung handelt es sich um eine Gruppe von Krankheiten, welche die Granulomatose mit Polyangiitis, die mikroskopische Polyangiitis sowie die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis einschließt.

Die Empfehlungen wurden von einer Task Force, die die EULAR und European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association repräsentiert, formuliert und herausgegeben. Sie umfassen insgesamt 15 Aussagen, die im Gegensatz zu “Leitlinien” als “Empfehlungen” oder “Punkte zur Berücksichtigung” bezeichnet werden. Als solche sollen sie Ärzten eine Orientierung bieten. Die Empfehlungen bedürfen jedoch unbedingt einer Anpassung an die individuellen Anforderungen eines jeden Patienten.

In Annals of the Rheumatic Diseases schreibt die Task Force bezüglich ihrer Guidelines folgendes: “Sie sind für den Einsatz von medizinischem Fachpersonal, Ärzte in ihrer Facharztausbildung, Medizinstudenten, die pharmazeutische Industrie und Arzneimittelregulierungsorganisationen bestimmt.”

Die Herausforderungen der Krankheit

Die Kolleginnen und Kollegen der Task Force verfassten vor der Überleitung zu den eigentlichen Empfehlungen einen Kommentar zu den speziellen Herausforderungen der AAV-Behandlung. Anlass war die Variabilität und potentielle Letalität der Erkrankung, die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs sowie die negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität, die sowohl von der Krankheit als auch der Behandlung ausgehen.

Die erste Empfehlung rät, dass Patienten mit AAV in Zentren mit Erfahrungen auf dem Gebiet der Vaskulitiden behandelt werden. Aufgrund der Komplexität der Diagnose und der Notwendigkeit für interdisziplinäre Interventionen, sollte zumindest eine enge Zusammenarbeit mit einem solchen Zentrum bestehen. Dies ist besonders wichtig für Patienten mit refraktärer Erkrankung, da diese nach Ansicht der Autoren am besten in Zentren mit klinischen Studien aufgehoben seien.

Eine zweite Empfehlung unterstützt bei der Diagnose von AAV nachdrücklich die Verwendung von Biopsien, obwohl die Sensitivität einer Gewebeprobe von dem spezifischen Organ abhängt. Diese reicht von zwölf bis 91,5 Prozent.

Remissionsinduktion

Die Empfehlungen adressieren im Folgenden die Remissionsinduktion bei neu aufgetretener Krankheit, die organische oder sogar lebensbedrohende Ausmaße hat. Zur Verfügung steht eine Kombination aus Glukokortikoiden mit entweder Cyclophosphamid oder Rituximab.

Die Autoren stellten fest, dass die orale Applikation von Cyclophosphamid weitgehend durch die pulsatile intravenöse Anwendung verdrängt wurde. Grund dafür sei vor allem die niedrigere kumulative Dosis, die benötigt wird sowie eine geringere Toxizität.

Darüber hinaus sollten Patienten mit Cyclophosphamid-Behandlung routinemäßig Antiemetika in Kombination mit der Infusion erhalten. Auch sollte die potentielle Entwicklung einer Leukopenie überwacht und eine Prophylaxe gegen Pneumocystis jirovecii eingeleitet werden.

Die neue Empfehlung für die Verwendung von Rituximab beruht auf den Ergebnissen von zwei randomisierten Studien, in denen die Therapie in Dosen von 375 mg / m2 einmal wöchentlich für einen Monat angewandt wurde. In beiden Studien wurde das B-Zell-zerstörende Mittel für nicht schlechter als Cyclophosphamid befunden.

Eine Gruppe, bei der Rituximab bevorzugt werden könnte, sind Patienten, die ihre Fruchtbarkeit bewahren wollen.

Bezüglich Prednison ist es in der Kombinationstherapie mit diesen Präparaten das Ziel, das Glukokortikoid auf Dosen von 7,5 bis 10 mg / Tag, unterhalb der sogenannten Cushing-Schwelle, für eine Anwendungsdauer von drei bis fünf Monaten auszuschleichen.

Die nächste Anweisung adressiert die Induktion der Remission bei Patienten mit nicht-organbedrohender Krankheit. Ihnen soll eine Kombination aus Glukokortikoiden plus entweder Methotrexat (MTX) oder Mycophenolatmofetil (CellCept) gegeben werden. Patienten, die einer dieser Behandlungen unterzogen werden könnten, schließen diejenigen mit nasaler und paranasaler Beteiligung ohne Erosionen oder Riechstörungen mit ein, ebenso Patienten mit Lungenknötchen.

Jedoch betonten die Autoren, dass Methotrexat oder Mycophenolat nicht für die Remissionsinduktion bei Patienten mit retro-orbitaler Beteiligung, Herzbeteiligung oder mit Lungenblutungen eingesetzt werden sollte.

Rezidive und Remissionserhalt

Die Empfehlungen weisen darauf hin, dass die Patienten bei großen Schüben, welche als kritische Bedrohung für Organe oder sogar das Leben erachtet werden, entsprechend der Leitlinien einer neu einsetzenden Erkrankung behandelt werden sollten. Dies beinhaltet Glukokortikoiden und Cyclophosphamid oder Rituximab. Bei weniger schweren Rückfällen kann eine Erhöhung der Prednison-Dosis ausreichend sein. Für rasch progrediente Glomerulonephritis oder schweren diffusen alveolären Blutungen kann ein Plasmaaustausch in Betracht gezogen werden.

Die Experten empfehlen also nach wie vor einen Plasmaaustausch, obwohl es einige Zweifel an der Nützlichkeit der Methode gibt. Der Wortlaut der Formulierung ist hier besonders wichtig: Für die Remissionsinduktion von organbedrohender Krankheit, “empfehlen” sie die Behandlung, währenddessen der Plasmaaustausch lediglich “in Betracht gezogen werden sollte”, was eindeutig weniger nachdrücklich ist.

Gegenwärtig läuft eine große Studie, bekannt als PEXIVAS, welche die Effizienz des Plasmaaustauschs bei diesen Patienten untersucht.

Die nächsten Aussagen schlagen für die Aufrechterhaltung der Remission eine niedrig dosierte Glukokortikoidbehandlung mit Azathioprin, Rituximab, Methotrexat oder Mycophenolatmofetil vor. Eine remissionserhaltende Therapie sollte mindestens zwei Jahre andauern. Wenn ein Absetzen der Behandlung in Betracht gezogen wird, empfiehlt es sich, Prednison im Allgemeinen vor den Immunsuppressiva auszuschleichen.

Die Autoren suggerieren jedoch die Beachtung der Tatsache, dass eine Meta-Analyse von 13 Studien (acht randomisierte klinische Studien und fünf Beobachtungsstudien mit 983 Teilnehmern), welche die Wirkungsdauer von Glukokortikoidbehandlungen auf die Rezidivrate prüfte, feststellen konnte, dass eine fortgesetzte Einnahme mit einer geringeren Anzahl an Rückfällen verbunden war.

Die Empfehlung für die Fortsetzung einer niedrig dosierten Prednisoneinnahme spiegelt einen transatlantischen Unterschied wider. Die Europäer neigen dazu, Patienten auf niedrig dosierten Prednisonspiegeln zu halten, währenddessen in vielen amerikanischen Studien versucht wird, das Prednison komplett auszuschleichen. Dieser Bereich wird ständig durchleuchtet.

Eine refraktäre AAV – also Patienten bei denen es nicht gelingt, mit der initialen Induktionstherapie eine Remission zu erreichen – wurde in den Empfehlungen ebenfalls adressiert. Wenn die anfängliche Behandlung mit Cyclophosphamid vorgenommen wurde, sollte der Patient auf Rituximab umgestellt werden und umgekehrt.

Für scheinbar refraktärere Verläufe sollte auch geprüft werden, ob es mögliche Gründe für das fehlende Ansprechen gibt. Denkbar wären zum Beispiel eine falsche Diagnose, Fehleinschätzung der Krankheitsaktivität, potentielle Infektion oder maligne Erkrankungen.

Weitere Bedenken

Weitere Empfehlungen beinhalten die regelmäßige Beurteilung des kardiovaskulären Risikos und die der Organschäden. Außerdem werden Folgeuntersuchungen auf Hämaturie, insbesondere bei Patienten, die mit Cyclophosphamid behandelt worden sind, empfohlen und zusätzlich auch weitere Folgeuntersuchungen auf Hypoimmunoglubinämia bei Patienten, die Rituximab erhalten haben. Die Task Force empfiehlt für die Entscheidungsfindung zudem, eher klinischen Untersuchungen und Parametern zu vertrauen anstatt sich lediglich auf positive ANCA-Tests zu verlassen. Die Studienautoren betonten, dass die Rolle von ANCA-Molekülen als Grundlage von Prognosen und der Krankheitsentwicklung der Patienten kontrovers diskutiert werde und aktuell noch in der Entwicklung stecke.

Zusätzlich sei es wichtig, den Patienten auch beratend zur Seite zu stehen. Patienten mit einer AAV sollten leicht verständliche Erläuterungen bezüglich ihrer Erkrankung, den Therapiemöglichkeiten und der kurz- und langfristigen Prognose gegeben werden. AAV sei eine kontrollierbare, aber lebenslange, unheilbar chronische Krankheit. Behandelnde Ärzte sollten sich darüber im Klaren sein, dass die AAV oft lebenslange Konsequenzen nach sich zieht. Insbesondere sollte ein ganzheitlicher Ansatz in der Therapiefindung berücksichtigt werden.

Das Amerikanische College für Rheumtologie (American College of Rheumatology) veröffentlicht voraussichtlich im Jahr 2018 neue Leitlinien.

Mehr Informationen finden Sie hier: seltene Krankheiten.

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