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Pädiatrische Onkologie muss nachziehen

Kinder unterliegen einem besonderen ethischen Schutz, deshalb werden potentielle Krebstherapien überwiegend an Erwachsenen getestet – die Wirkungsweise ist allerdings nicht die gleiche. Obwohl er nur ein Prozent von allen Krebserkrankungen ausmacht, ist Krebs bei Kindern die wichtigste krankheitsbedingte Todesursache in den USA und Großbritannien.

Kinder unterliegen einem besonderen ethischen Schutz, deshalb werden potentielle Krebstherapien überwiegend an Erwachsenen getestet – die Wirkungsweise ist allerdings nicht die gleiche.

Obwohl er nur ein Prozent von allen Krebserkrankungen ausmacht, ist Krebs bei Kindern die wichtigste krankheitsbedingte Todesursache in den USA und Großbritannien. In einem Artikel, der im September 2016 in Childhood Cancer Awareness Month veröffentlicht wurde, berichten die American Cancer Society und die Alliance for Childhood Cancer übereinstimmend von einem Progress der kindlichen Krebserkrankungen sowie von Lücken im Bereich der Forschung und bestehenden Herausforderungen im Umgang mit diesen seltenen und zerstörerischen Krankheitsentitäten.

In den vergangenen Jahrzehnten gab es substantielle Fortschritte in der Behandlung von Krebserkrankungen bei Kindern. Das Fünfjahres-Überleben hat sich deutlich verbessert, mit einem Wachstum von 63 Prozent bei Kindern, bei denen zwischen 1975-1979 Krebs diagnostiziert wurde, auf 84 Prozent bei Diagnosestellung zwischen 2005–2011. Dennoch bleiben einige Krebsarten bei Kindern sehr schwer zu behandeln. Beispielsweise liegt das Fünfjahres-Überleben beim Neuroblastom insgesamt bei 78 Prozent, dagegen nur bei 40-50 Prozent für einige High-Risk-Subtypen. Andere Tumoren, wie das intrinsische pontine Gliom, sind fast immer tödlich. Darüber hinaus leiden viele Kinder, die eine Krebserkrankung überstanden haben, an Nachwirkungen der Behandlung, die ihnen in empfindlichen Phasen der Entwicklung des Therapeutikums verordnet wurde. Über 40 Prozent der Patienten im Alter von 35 Jahren oder älter, die in der Kindheit an einer Krebserkrankung litten, haben mit schweren oder sogar lebensbedrohlichen Behandlungs-assoziierten Gesundheitsproblemen zu kämpfen. Es bleibt also noch viel zu tun, um den gesundheitlichen und psychosozialen Bedürfnissen solcher Patienten gerecht zu werden.

Kindern wird meistens nur in Ausnahmesituationen der Zugang zu Studienmedikamenten gewährt

Die Medikamentenentwicklung zur Behandlung von Krebs bei pädiatrischen Patienten ist ein besonders sensibles Gebiet. Pädiatrische Malignome sind selten, viele Tumoren treten ausschließlich bei Kindern auf und Wirkstoffe, die für Erwachsene entwickelt wurden, haben bei Kindern nicht denselben Effekt oder dieselbe Aktivität. Es besteht daher ein Bedarf an spezifischer Forschung mit klinischen Studien zu pädiatrischen Krebserkrankungen. Die hohen Kosten, Komplexität und die hohe Wahrscheinlichkeit eines relativ geringen finanziellen Benefits, lassen pharmazeutische Firmen zögerlich mit der Investition in die Forschung zur Entwicklung entsprechender Medikamente umgehen. Kindern wird meistens nur in Ausnahmesituationen der Zugang zu Studienmedikamenten gewährt. Die Studienteilnahme von Kindern ist oft nicht realisierbar. Ein besonderer ethischer Schutz, der für Kinder gefordert wird, verlangt, dass es einen potentiellen Nutzen für jedes Kind, das in eine Studie eingebunden wird, geben muss; der Prozess bis zum Erreichen eines entsprechenden Konsens ist überaus schwierig. Darüber hinaus schafft die vergleichsweise geringe Patientenzahl für bestimmte seltene Krebsarten einen Wettbewerb um die Einbindung der jungen Patienten in verschiedene Forschungsprojekte.

Was also kann getan werden, um die Forschung und Medikamentenentwicklung zu beschleunigen? Es müssen Anreize für die Investition in Forschungsprojekte zur pädiatrischen Onkologie und Weiterentwicklung von Medikamenten, für die bisher nur Indikationen bei Erwachsenen bestehen, geschaffen werden. Ein gewisser Fortschritt ist hier bereits gemacht worden: Der US-amerikanische Pediatric Research Equity Act (PREA) aus dem Jahr 2003 fordert Sponsoren für die Testung der für Erwachsene zugelassene Medikamente an Kindern mit denselben Indikationen. Da jedoch sehr seltene Krankheiten, von denen in den USA weniger als 200.000 Kinder betroffen sind, ausgenommen sind, hat PREA für die kindliche Onkologie bisher wenig Relevanz gehabt. Im Juli dieses Jahres wurde der Research to Accelerate Cures and Equity (RACE) for Children Act dem US-amerikanischen Kongress vorgelegt. RACE fordert, dass Unternehmen PREA für jede Behandlung mit einer molekularen Zielstruktur anwenden, die für erwachsene Patienten und Kinder von Relevanz sein könnte. Inzwischen fordert die European Society of Paediatric Oncology die Überarbeitung der EU Paediatric Medicine Regulation, um die Entwicklung onkologischer Wirkstoffe in der Pädiatrie zu beschleunigen und so den Kindern den Zugang zu innovativen Therapien zu erleichtern.

Studiendesigns müssen flexibler werden

Außerdem müssen Studiendesigns flexibel gestaltet werden, um das Problem der limitierten Zahl an Kindern, die teilnehmen dürfen, zu lösen. Mit anpassungsfähigen Designs, die eine Modifikation der Studie im Progress zulassen, kann Unsicherheiten bei der Studienplanung begegnet werden. Master-Protokolle, die mehrere Studien zu verschiedenen Wirkstoffen in einer Studie konsolidieren, erhöhen den Umfang des potentiellen Patientenpools. Außerdem könnten Netzwerke und Zusammenschlüsse die gemeinsame Nutzung von Forschungsdaten zwischen Studiengruppen erleichtern, und auch so könnte sichergestellt werden, dass die Fallzahlen ausreichend groß sind, um verlässliche Ergebnisse zu erhalten.

In einer Zeit des schnellen Fortschritts in der Entwicklung zielgerichteter Krebstherapien muss gewährleistet sein, dass Kinder nicht hinten anstehen. Eine immer präziser werdende Onkologie bietet Erwachsenen neue Behandlungsmöglichkeiten – diese Errungenschaften müssen auch in der pädiatrischen Onkologie Anwendung finden. Das US National Cancer Institute Moonshot Blue Ribbon Panel hat Fusionsonkogene als therapeutischen Angriffspunkt identifiziert – ein wichtiger Aktivator kindlicher Tumoren – und als Schlüsselpriorität zur Beschleunigung der pädiatrischen Krebsforschung erklärt. Solche Ziele, in Kombination mit einem erweiterten Zugang für Kinder zu passenden Therapiemöglichkeiten, motivierende Investitionen in die Erforschung neuer Wirkstoffe und die Reevaluierung von Studiendesigns für pädiatrische Patienten, sind allesamt wichtige Faktoren, um die schwierigen, aber zu bewältigenden Herausforderungen anzugehen, mit der diese kleine, aber besonders wichtige Patientengruppe konfrontiert ist.