PSA-Screening als Routineuntersuchung gegen Prostatakrebs

Laut Zahlen der Deutscher Krebshilfe ist Prostatakrebs in Deutschland die häufigste Krebserkrankung und die dritthäufigste Todesursache bei Männern.

Jährlich kommt es hierzulande zu etwa 70.100 Neuerkrankungen. Doch obwohl die Fallzahlen sehr hoch sind ist die Sterberate dieser Erkrankung relativ niedrig. Nahezu 100% der Patienten mit der Erstdiagnose Prostatakarzinom werden die ersten 5 Jahre nach Diagnosestellung überleben – eine außergewöhnlich gute Rate, für die viele Ärzte und Experten das Screening nach dem Prostataspezifischen Antigen (PSA) verantwortlich machen.

Die US Food And Drug Administration (FDA) erteilte die Zulassung für die PSA-Bestimmung zum Screening von asymptomatischen Männern auf Prostatakrebs bereits in den frühen 90er Jahren. In den 80er Jahren und somit vor der Einführung des Tests lagen die 5-Jahres-Überlebensraten noch bei 70-75%. Bis 1998 stieg dieser Prozentsatz auf ganze 98% an.

Obwohl einige Gesundheitsexperten den PSA-Test für die beste verfügbare Methode zum Screening auf Prostatakrebs halten, gibt es nach wie vor eine kontroverse Debatte darüber, ob der Test als Routineuntersuchung eingeführt werden sollte oder nicht.

Die PSA-Bestimmung ist dafür bekannt, dass sie zu einer großen Zahl von falsch positiven Ergebnissen führt. Das bedeutet, dass Patienten in Alarmbereitschaft versetzt werden, obwohl eigentlich keine Krebserkrankung vorhanden ist. Des Weiteren argumentieren Kritiker des Testes, dass er zur Überdiagnostizierung führen kann und somit zur Einleitung von Therapieverfahren führt, welche in diesen Fällen überhaupt nicht nötig sind.

Der September ist in den USA der sogenannte National Prostate Cancer Awareness Month. Mit dem Hintergrund dieser Kampagne werden in diesem Bericht einen Blick auf die aktuelle Evidenz und das für und wider zum Thema PSA Test werfen und uns die Frage stellen, ob er als Routineuntersuchung zum Krebsscreening eingeführt werden sollte.

Die Treffsicherheit der PSA-Bestimmung hinterfragen

PSA ist ein Enzym, das von Zellen in der Prostata gebildet und freigesetzt wird. Im Rahmen eines PSA-Tests nimmt der Arzt dem Patienten Blut ab und sendet die Probe in ein Labor, wo dann die Konzentration des PSAs in Nanogramm pro Milliliter (ng/mL) bestimmt wird.

Hohe PSA Konzentrationen – um die 4 ng/mL oder höher – können einen Hinweis auf das Vorhandensein von Prostatakrebs geben. Bei einem Mann, bei dem solche Spiegel gemessen werden, wird sehr wahrscheinlich in der Folge eine Biopsie durchgeführt, um den Verdacht zu bestätigen oder eben auszuschließen.

Dennoch können hohe PSA-Spiegel oft auch nur Ausdruck einer deutlich harmloseren Ursache sein. Dazu zählen zum Beispiel die Prostatitis, eine Entzündung der Prostata, oder eine Prostatahyperplasie, ein Zustand, der meist nur zu Problemen beim Wasserlassen führen kann. Des Weiteren ist der PSA-Wert nicht dazu geeignet zwischen einem malignen oder einem benignem Proststakarzinom zu unterscheiden. Dies sind einige der Gründe, warum die Treffsicherheit der Methode von vielen Experten in Frage gestellt wird.

Vergangene Untersuchungen kamen zu der Schätzung, dass bei 17-50% der Männer, bei denen die Diagnose mittels PSA-Test gestellt wurde, mit hoher Wahrscheinlichkeit keinerlei Symptome innerhalb ihrer verbleibenden Lebenszeit entwickeln werden.

Das bedeutet, dass diese Männer möglicherweise eine Therapie wie zum Beispiel eine Operation oder Hormonbehandlung erhalten haben, ohne dass diese wirklich nötig gewesen wäre. Diese Männer werden dann völlig unnötig dem Risiko ernsthafter Nebenwirkungen wie erektiler Dysfunktion oder Harninkontinenz ausgesetzt.

Empfehlungen gegen die Durchführung eines PSA-Tests stießen auf Kritik

Argumente wie diese haben dazu geführt, dass immer mehr Empfehlungen gegen ein Screening mittels PAS-Wert ausgesprochen wurden. 2012 schlug auch die US Preventive Services Task Force (USPSTF) diesen Weg ein, indem sie eine allgemeine Stellungnahme herausgab, in welcher empfohlen wurde bei symptomfreien Männern jeden Alters keinen PSA-Test als Screeningmethode durchzuführen.

Der stellvertretende Vorsitzende der USPSTF, Dr. Michael Lefevre, kommentierte diese Empfehlung folgendermaßen: “Prostatakrebs ist ein ernsthaftes Gesundheitsproblem, welches tausende Männer und ihre Familien betrifft. Aber bevor sich ein Mann einem PSA-Test unterzieht, hat er es verdient alles zu erfahren, was uns die Wissenschaft über diese Methode berichtet: sie hat nur einen sehr beschränkten potentiellen Nutzen aber ein signifikantes Potential dem Patienten zu schaden. Wir ermutigen Ärzte dazu die gegenwärtige Evidenz zu beachten und nicht mit dem PSA-Wert zu screenen, es sei denn die Patienten wissen um die aktuelle Einschätzung der Methode. In solchen Fällen solle es eine vom Patienten persönlich getroffene Entscheidung sein, bei der die kleine Chance auf einen Nutzen gegenüber den möglichen negativen Folgen überwiegt.”

Dieser Schritt der USPSTF stieß auf viel Kritik. Eine Gruppe von Prostatakrebsexperten reagierte auf diese Äußerungen mit einer Veröffentlichung im Annals of Internal Medicine. In dieser Antwort erklärten sie mit Bezug auf die Tatsache, dass diese Krebsform erst sehr spät Symptome verursacht, dass wir “durch eine Beseitigung der Rückerstattung der Kosten eines PSA-Tests zurück in die Zeit versetzt würden, in der Prostatakrebs erst in fortgeschrittenen und oft unheilbaren Stadien entdeckt wurde.”

Diese Stellungnahme wurde durch eine Studie gestützt, in der Wissenschaftler der University of Rochester Medical Center in New York zu der Schätzung kamen, dass ohne einen routinemäßig durchgeführten PSA-Test jährlich 17000 Männer mehr die Diagnose erst in einem fortgeschrittenen Stadium erhalten würden.

Aber es gibt auch Organisationen, wie das Centers for Disease Control and Prevention (CDC), die trotz solcher Kritik die Empfehlung der USPSTF unterstützen.

Obwohl die Amerikanische Krebs Gesellschaft die Empfehlung nicht explizit befürwortet gibt sie keinerlei Guidelines heraus, in der ein routinemäßiger PSA-Test als sinnvoll erachtet wird. Anstatt dessen meinen sie, dass „Männer die Chance haben sollten, eine gut informierte Entscheidung gemeinsam mit ihrem behandelnden Arzt bezüglich der Durchführung des Tests treffen sollten“

Sie empfehlen, dass eine solche Diskussion zwischen Arzt und Patienten bei Männern ab dem 50. Lebensjahr stattfinden sollte, welche darüber hinaus ein durchschnittliches Erkrankungsrisiko vorweisen und von denen erwartet wird, dass sie noch länger als 10 Jahre leben werden. Bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für die Krankheit, sollte der Austausch bereits ab dem 40. Lebensjahr begonnen werden.

Verringert eine PSA-Bestimmung die Mortalität von Prostatakrebs?

Trotz den Empfehlungen, die von einem Screening bei asymptomatischen Patienten abraten, glauben viele Gesundheitsexperten, dass der PSA-Test entscheidend für die Vermeidung von Todesfällen durch die Erkrankung sei.

In einem Bericht des Wall Street Journals erklärt der medizinische Direktor des Tulane Cancer Center in New Orleans,  Dr. Oliver Sartor, folgendes: “Seit der routinemäßigen Durchführung des PSA-Screenings in den 90er Jahren sind die Sterberaten von Prostatakrebs um beinahe 40% gesunken. Ich denke, dass der PSA-Test die beste Erklärung für diese Entwicklung darstellt.”

Er bezog sich auf die zuvor schon erwähne Studie, welche schätzt, dass rund 17000 zusätzliche Männer die Diagnose erst im fortgeschrittenen Stadium erhalten würden, wenn der PSA-Test nicht mehr routinemäßig durchgeführt werden wird. Er fügt hinzu: “Wir wissen, dass all diese Fälle bei einer früheren Diagnosestellung geheilt werden könnten. Der PSA-Test führt zu einer dramatischen Verbesserung wenn es um die Chance geht die Krebserkrankung zu erkennen, bevor sie unheilbar ist.”

Die Unterstützung des PSA-Sreenings kommt jedoch nicht nur aus dem Lager der Gesundheitsexperten. Meg Burgess, eine spezialisierte Krankenschwester von Prostate Cancer UK erklärt: “Viele Männer mit Prostatakrebs haben das Gefühl, dass der PSA-Test es ermöglicht hat ihre Krebserkrankung in einem Stadium zu erkennen im dem sie noch behandelbar ist. Sie würden sich deshalb freuen, wenn alle Männer, genau wie sie, von dieser Möglichkeit profitieren könnten. In der Folge gab es viele Rufe nach der Einführung eines Screening-Programms für Prostatakrebs, welches den PSA-Test als Methode verwendet.”

2014 erschienen die Ergebnisse der Langzeitstudie European Randomised Study of Screening Prostate Cancer (ERSPC). Diese wurde 2003 begonnen und untersuchte den Effekt, den ein routinemäßiges Screening auf die Mortalität von Patienten mit Prostatakrebs hat.

Die Studie, welche mehr als 162.000 Männer zwischen 50 und 74 Jahren aus acht Ländern einschloss, ergab, dass der routinemäßige PSA-Test die Todesfälle von Prostatakrebs im 13-Jahre-Follow-Up um 21% reduzieren konnte. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass derartig gescreente Männer ein um 27% reduziertes Risiko haben an der Krankheit zu versterben sowie mit geringerer Wahrscheinlichkeit ein fortgeschrittenes Stadium entwickeln.

Der Leiter der Studie, Prof. Fritz Schröder, sagt, dass die Ergebnisse zeigen, dass der PSA-Test “einen erheblichen Rückgang der Prostatakrebstodesfälle verursacht. Der Effekt ist ähnlich oder sogar größer als beim Screening auf Brustkrebs bei Frauen.” Nichtsdestotrotz merkt auch Prof. Schröder an, dass ein routinemäßiges Screening zu Überdiagnosen in rund 40% der Fälle führt. Das kann wiederum zu Überbehandlung und damit verbundenen Nebenwirkungen führen. Letztendlich schlussfolgert er aus den Ergebnissen, dass “es noch nicht an der Zeit für ein bevölkerungsbezogenes Screening sei.”

Die Ergebnisse einer anderen Studie – die Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial – zeigten, dass zwischen 1993 und 2001 das PSA-Wert-basierte-Screening keinerlei Vorteile bezüglich der Mortalität gegenüber einer digital-rektalen Untersuchung hatte.

Mit solchen widersprüchlichen Studien zum Thema PSA-Tests ist es kein Wunder, dass die Gesundheitsorganisationen sehr unentschlossen sind, wenn es um Empfehlungen für ein solches Screening geht.

Dr. Otis Brawley, medizinischer Leiter der Amerikanischen Krebsgesellschaft, meint, dass die Mehrheit der Menschen sich nicht im Klaren darüber ist, wie die aktuellen Empfehlungen zum Prostatakrebsscreening lauten.

Er fügt hinzu, “praktisch jede Organisation empfiehlt Männern über die dokumentierten Gefahren- und Nutzenpotenziale des Screenings informiert zu sein und selbst zu entscheiden,  ob sie ein Screening wünschen oder nicht. Sie können sich dann aus guten Gründen  für ein Screening entscheiden und die Entscheidung über eine mögliche Behandlung nach der Diagnose von neuem überdenken. Sogar die USPSTF Anweisung – die sich gegen das Routine-Screening ausspricht – steht hiermit im Einklang”

Die Identifizierung neuer Biomarker und Diagnostika für Prostatakrebs ist überaus wichtig

Wenn man einen Blick auf alle verfügbaren Beweise für und gegen den PSA-Test wirft, so scheint es unmöglich zu sein fest zu entscheiden, ob der Test routinemäßig für Männer angeboten werden sollte oder nicht.

Viele medizinische Experten glauben, dass wenn der Test zwischen harmlosen und aggressiven Prostatakrebs unterscheiden könnte, ein Routine-Screening nicht mehr zur Debatte stünde, da das Risiko der Überbehandlung hierdurch reduziert werden würde. Es ist jedoch noch viel Forschung notwendig, um diesen Punkt zu erreichen.

Viele Fachkräfte des Gesundheitswesens glauben außerdem, dass auch unabhängig vom PSA-Test mehr Forschung notwendig sei, um ganz neue Screening-Strategien zu entwickeln.

Meg  Burgess sagt, dass “die Erforschung neuer Biomarker und diagnostischer Untersuchungen zur verbesserten Erkennung von relevantem Prostatakrebs sowie zum Verhindern von Überdiagnosen wichtig ist. Außerdem besteht Forschungsbedarf  bei der Identifizierung von Individuen mit einem erhöhten Risiko die lebensbedrohliche Form der Krankheit zu entwickeln.”

Sie erzählt, dass das Prostate Cancer UK gegenwärtig an der Entwicklung eines “genauen und verlässlichen Tests für die Erkrankungen” arbeitet. “Er soll durch die ärztliche Grundversorgung zu einem vernünftigen Preis angeboten werden und durch einen breiten Einsatz so vielen Männern wie möglich nutzen.”

Dr. Djenaba Joseph, von der Abteilung für Krebsvorsorge und Kontrolle bei der CDC, meint ebenfalls, dass wir bessere Möglichkeiten für die Erkennung von Prostatakrebs benötigen. Jedoch sagt sie, dass “bis wir diese Entdeckungen gemacht haben, und selbst wenn es irgendwann geglückt ist, sich Männer und ihre Familien immer an vertrauenswürdige Fachkräfte des Gesundheitswesens wenden sollten, damit ihnen geholfen wird eine fundierte Entscheidungen zu diesem Thema zu treffen.”

Text: esanum /pvd

Foto: Sherry Yates Young / Shutterstock.com

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