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Radiologie trifft Pathologie

Differenzialdiagnose von malignomverdächtigen Läsionen erfordert interdisziplinäre Zusammenarbeit.

Radiologie und Pathologie arbeiten heute bei der Charakterisierung und Klassifizierung von Tumoren Hand in Hand. An einigen Beispielen erläuterten Radiologen und Pathologen im Dialog, was die Radiologie heute leisten kann, wo mögliche Fallstricke liegen und in welchen Fällen auch heute noch allein die Pathologie die entscheidenden Informationen liefert.

Bei der Differenzialdiagnose von fokalen Leberläsionen hat das MRT heute einen hohen Stellenwert, erklärte Prof. Dr. Andreas H. Mahnken von der Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am Universitätsklinikum Marburg. An einer iso- oder hyperintensen Darstellung in der T1-Gewichtung lässt sich z.B. ein hepatozellulärer Ursprung einer Leberläsion erkennen. Ist eine Läsion isointens zur Milz hat man es mit hoher Wahrscheinlichkeit mit einem malignen Prozess zu tun – benigne Läsionen wie Zysten oder Hämangiomen stellen sich dagegen hyperintens (und damit heller) im Vergleich zur Milz dar. Zusätzliche Informationen liefert die Aufnahme von leberspezifischem Kontrastmittel wie Gadolinium-EOB in der arteriellen und verzögerten T1-Phase. Die Aufnahme ist hier mit der Differenzierung des Tumors und dem Rezeptorstatus korreliert.

Gutartige Leberläsionen lassen sich oft radiologisch differenzieren

Eine Fokale noduläre Hyperplasie (FNH) lässt sich mit diesen Werkzeugen z.B. gut von malignen Prozessen wie Metastasen unterscheiden, so der Radiologe. Zudem kann man die typischen hepatozellulären Adenome bei familiärer Adenomatose und HNF1α-Inaktivierung meist auch schon radiologisch von inflammatorischen Adenomen (IHCA) abgrenzen. So sprechen ein hoher Anteil an interläsionalem Fett, ein schwächeres Signal in T2w, eine schwächere Kontrastmittelanreicherung in T1w und eine Auswaschung in der hepatobiliären Phase immer für eine HNF1α-Inaktivierung.

Verwechselt werden können HCA im MRT mit Einblutungen. Auch bei der Abgrenzung eines HCA mit ß-Catenin-Mutation, das 15-19% aller Adenome ausmacht, nur bei Männern auftritt und häufiger maligne entartet, ist weiter der Pathologe gefragt. Hier lässt sich die Diagnose durch ein immunhistochemisches 3-Marker-Panell stellen, so Prof. Dr. Thomas Longerich vom Institut für Pathologie der RWTH Aachen.

Rundherde in der Lunge häufiger Zufallsbefund

Eine häufige Fragestellung ist die Dignität von Rundherden in der Lunge. Mit dem heute zur Verfügung stehendem hochauflösenden Dünnschicht-CT lassen sich bei 50% aller CTs Rundherde finden, die bei einer Größe < 5 mm  aber selbst bei Rauchern in weniger als einem Prozent maligne sind. Bei größeren Raumforderungen (< 8 mm) sind dagegen 20% maligne. Bei über 35-jährigen Patienten ohne Malignom in der Vorgeschichte werden daher bei Rundherden < 8 mm nur CT-Verlaufskontrollen empfohlen – bei Rundherde > 10 mm ist immer eine Biopsie oder Resektion erforderlich. Das Problem bei den Verlaufskontrollen: Die Zunahme des Durchmesser eines Rundherdes um 25% entspricht bereits einer Verdopplung des Volumens  – liegt jedoch bei Rundherden < 10mm im Bereich der Messungenauigkeit. Alle Messungen sollten daher immer vom gleichen Untersucher vorgenommen werden. Eine Volumenmessung mittels geeigneter Software scheint der reinen Durchmesserbestimmung überlegen zu sein. Mehr Informationen könnten möglicherweise in Zukunft sogenannte „Radiomics“ liefern. Hierbei werden bestimmte Parameter mittels Software aus den Bildern extrahiert und strukturiert mittels Anwendung von Datenbanken ausgewertet. Die hier gewonnen Informationen könnten dann auch mit Genomsignaturen und anderen Daten korreliert werden.

Bei Pankreas-Läsionen ist meist der Pathologe gefragt

Eine Domäne der Pathologie bleibt zurzeit noch die Abgrenzung einer chronischen Pankreatitis von malignen Prozessen wie dem pankreatischen duktalen Adenokarzinom (PDAC). Im Röntgenbild oder CT sieht beides sehr ähnlich aus, erklärte Andreas Schreyer vom Institut für Röntgendiagnostik an der Universität Regensburg. In beiden Fällen ist vor allen der Pankreaskopf befallen und auch Gallengangsstenosen findet man bei beiden Formen. Kalzifizierung können auf eine Pankreatitis hinweisen – es lässt sich aber nicht ausschließen, dass sich in chronisch entzündetem Gewebe ein beginnendes invasives Pankreaskarzinom verbirgt. Das MRT liefert zwar Zusatzinformationen wie eine Diffusionsrestriktion, diese ist aber sowohl bei Tumoren als auch bei Entzündungen darstellbar.

Auch die relativ seltene Autoimmunpankreatitis imponiert oft als Herdbefund. Man unterscheidet zwei Typen, die sich nach heutigem Kenntnisstand nicht durch die Bildgebung unterscheiden und nur durch die Untersuchung der Biopsie durch den Patholgen unterscheiden lassen.

Als Grund, warum die Pankreasbildgebung hinter andren Entitäten hinterherhinkt, nannte der Radiologe das Fehlen einer Perfusionsbildgebung. Bisher ist es noch nicht gelungen, ein  pankreastypisches Kontrastmittel zu entwickeln.