Eine frühzeitige Behandlung mit dem Immunblocker Methotrexat kann bei der rheumatoiden Arthritis die Zerstörung der Gelenke nicht immer verhindern. Ob der zusätzliche Einsatz eines modernen Medikaments aus der Gruppe der Biologika sinnvoll ist, könnte in Zukunft durch Gentests ermittelt werden.
Mehr als eine halbe Million Menschen in Deutschland leiden unter entzündlichem Gelenkrheuma, der sogenannten rheumatoiden Arthritis (RA). Am Anfang der Erkrankung, die meist nach dem 50. Lebensjahr beginnt, stehen Schmerzen und Schwellungen einzelner Gelenke, die sich in den Morgenstunden kaum bewegen lassen. Die Erkrankung wird durch eine Fehlreaktion des Immunsystems ausgelöst. Medikamente, die das Immunsystem bremsen, können eine Zerstörung der Gelenke verhindern.
Die meisten Patienten werden heute zunächst mit Methotrexat (MTX) behandelt. Der Immunblocker allein ist aber oft nicht in der Lage, die Zerstörung der Gelenke aufzuhalten. "Da einmal entstandene Schäden nicht repariert werden können, kommt es darauf an, möglichst von Anfang an die richtige Strategie zu finden“, erläuterte Professor Dr. med. Hendrik Schulze-Koops, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) und ein Mitautor der aktuellen Studie.
Die Kombination von Methotrexat mit einem Biologikum, z. B. einem TNF-Blocker, hatte sich in einer vorhergehenden Studie, der OPTIMA-Studie, als gute Wahl in der Therapie von Patienten mit frühen Stadien der rheumatoiden Arthritis erwiesen. Diese Studie hatte gezeigt, dass das Biologikum die Ergebnisse von Methotrexat verbessern kann – allerdings nicht bei allen PatientInnen. Biologika sind sehr teuer, weshalb sie erst bei Versagen einer alleinigen Therapie mit MTX eingesetzt werden. Bisher gab es jedoch keinen messbaren Anhaltspunkt, um vorauszusagen, bei welchen PatientInnen die Biologika wirken und bei welchen nicht.
Die Gewissheit, dass ein Biologikum den Schutz der Gelenke verbessert, wäre laut den Rheumaexperten ein wichtiges Argument für dessen frühzeitigen Einsatz. Zugleich wäre es aber wichtig, die Patienten zu erkennen, bei denen die Substanz keinen hinreichenden klinischen Effekt zeigt, damit bei ihnen diese Therapie nicht eingesetzt würde.
Die Rheumaforscher haben die Gene von 1.032 PatientInnen analysiert, die an der OPTIMA-Studie teilgenommen hatten. Die Analyse ergab, dass drei Gene den Erfolg der Behandlung mit Biologika auf unterschiedliche Weise beeinflussen. Professor Schulze-Koops und das Forschungsteam untersuchten zunächst das humane Leukozyten-Antigen HLA DBR1. "HLA DBR1 ist ein zentraler Bestandteil des Immunsystems, und bestimmte Varianten erhöhen das Risiko, an einer rheumatoiden Arthritis zu erkranken“, so der Experte. Bei all diesen Varianten des HLA DRB1 ist ein kurzer Abschnitt der Proteinsequenz identisch, sie heißen daher "shared epitope“.
Jeder Mensch besitzt zwei HLA-DR Gene, eines von der Mutter, eines vom Vater. Varianten des "shared epitopes“ können in keinem der elterlichen Gene, in einem der elterlichen Gene oder in beiden vererbten Genen vorliegen. Die Studie ergab nun, dass die Wirkung des Biologikums mit Methotrexat umso besser war, je mehr HLA DBR1-Genvarianten der Patient hatte. Auf den Erfolg einer Behandlung mit Methotrexat allein hatte die Zahl der "shared epitope“-Kopien keinen Einfluss. "Der Nachweis von mehreren "shared epitope“-Kopien spricht deshalb für eine frühzeitige Behandlung mit Biologika. Bei Fehlen einer "shared epitope“-Variante hat die Zugabe des Biologikums zum Methotrexat offensichtlich keinen klinischen Effekt“, so das Urteil von Professor Schulze-Koops.
Ein weiteres Argument liefert der zweite Gentest. Er weist eine Variante im Gen "FcγRIIb“ nach. Diese steigert die Chance, dass es unter der Behandlung mit Biologika rasch zu einer Remission kommt.
PatientInnen mit einer Variante im dritten untersuchten Gen haben indes weniger Glück: Eine Mutation in "IL4R“ zeigt an, dass es unter der Behandlung mit Methotrexat allein wahrscheinlich zu einem Fortschreiten der Gelenkzerstörung kommt. "Eine zusätzliche Behandlung mit Biologika konnte dies in der Studie verhindern“, berichtete Professor Schulze-Koops, der deshalb auch diesen Gentest gerne bei seinen Patienten anwenden würde.
"Die Gentests könnten die Behandlungskosten senken und den Einsatz eines Biologikums in der Frühphase der rheumatoiden Arthritis bei den PatientInnen, bei denen ein therapeutischer Effekt erwartet werden kann, vertretbar machen", fasste der Rheumatologe Schulze-Koops die Ergebnisse der Studie zusammen. "Das ist ein wichtiger Schritt auf dem Weg zu einer personalisierten, patientenorientierten Präzisionsmedizin“, so der Experte abschließend.