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Schwierige rheumatologische Fälle – wie würden Sie entscheiden?

Nicht ganz alltägliche Fälle aus dem Praxisalltag. Seronegative Rheumatoide Arthritis? Periphere Spondyloarthritis? Monoklonalen Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS)? Doch eine Kollagenose á la Lupus oder gar Chikungunya?

Nicht ganz alltägliche Fälle aus dem Praxisalltag.

Seronegative Rheumatoide Arthritis? Periphere Spondyloarthritis? Monoklonalen Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS)? Doch eine Kollagenose á la Lupus oder gar Chikungunya? Im Stil von Dr . House in der Rheumatologie präsentierten Prof. Dr. Gerd-Rüdiger Burmester, Berlin, und Prof.Dr. Markus Gaubitz, Münster, auf dem 44. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie in Frankfurt einige nicht gerade alltägliche Fälle aus ihrem Praxisalltag.

Im ersten Fall stellte sich ein 51jähriger Patient aus Kamerun mit heftigsten – trotz Diclofenac und Prednisolon persistierenden – Gelenkschmerzen vor. Die Haut zeigte bis auf Vaskulitits an der Wirbelsäule keine Auffälligkeiten. “Dieser Patient war schwerstkrank”, so Burmester. Die Schwester des Patienten litt an SLE. Die Blutsenkung lag bei 90, das CRP war hoch. “Was steckt hinter diesem Krankheitsbild?”

Nicht Chikungunya – wie die Mehrheit der Zuhörer per Ted entschieden hatte. Vielmehr handelte es sich um eine periphere Spondyloarthritis. “An eine seronegative Rheumatoide Arthritis hätte man auch denken können, denn der Patient hatte eine PID-Beteiligung und wies Erosionen im Fußbereich auf, es lag auch noch eine Erhöhung der Gamma-GT vor”, so Burmester.

Zur Therapie wurde vorübergehend Prednisolon erhöht, der Patient dann auf Sulfasalazin eingestellt nach Rücksprache mit dem Hepatologen (wg. Gamma-GT). “Die Entscheidung war richtig, die Gamma-GT fiel ab. Vor kurzem erst habe ich den Patienten gesehen, er war komplett beschwerdefrei, das Prednisolon wurde bereits abgesetzt, jetzt sind wir dabei das Sulfasalazin abzusetzen.”

Ungewöhnlicher verlief der zweite Fall, den Burmester vorstellte. Ein Motorradfahrer, der sich mit Polyarthritis, Fieber und schlechtem Allgemeinzustand nach einem Kenia-Urlaub vorstellte. Im Urlaub hatte er sich dort in einem Tattoo-Studio tätowieren lassen. Was könnte dahinter stecken? Akute Hepatitis B oder C? Endokarditis? Akutes rheumatisches Fieber oder keine der genannten Möglichkeiten?

“Tatsächlich war es keine der genannten Erkrankungen, sondern das O’nyong-nyong-Fieber”, berichtete Burmester. Die tropische Virusinfektion ist mit Chikungunya verwandt, ihr Name bedeutet “Gelenkbrechen”. Der Krankheitsbeginn des Mannes war charakterisiert durch Schüttelfrost, hohes Fieber, Kopfschmerzen, Leukopenie und ausgeprägte, massive symmetrische Gelenkschmerzen. Nach zwei Wochen war die Erkrankung folgenlos ausgeheilt.

“Alle geschilderten Fälle habe ich so tatsächlich gesehen. Es handelt sich um tatsächliche Patienten, die Angaben zur Person habe ich allerdings so verfremdet – Geschlecht geändert, Zeiträume verändert, Geburtstage und Namen geändert – dass sich auf die tatsächlichen Patienten keine Rückschlüsse mehr ziehen lassen”, stellt Burmester klar.

Wie schwierig die Diagnose eines Morbus Whipple sein kann, zeigt der dritte Fall. Die Patientin stellte sich 2010 mit rezidivierenden Fieberschüben, Arthralgien und einer zunehmenden Verschlechterung des Allgemeinzustandes in einem benachbarten Krankenhaus vor. Leicht erhöhte BSG, ANA negativ, Blutkultur negativ, die Gastroskopie war unauffällig. Damalige Verdachtsdiagnose: Kollagenose, therapiert wurde mit Chloroquin 200 mg pro Tag.

Die Krankheit schwelte vor sich hin, verschlechterte sich im Februar 2013 massiv, Arthralgien im Handgelenk traten auf, BSG moderat erhöht, CRP deutlich erhöht, Leukozytose, und die Komplementfaktoren waren C3 und C4 waren erhöht. Verdachtsdiagnose Morbus Still. Der Patient wurde zunächst mit Prednisolon therapiert, dann von Azathioprin auf MTX umgestellt.

2013 erneut stationäre Aufnahme mit massiver Verschlechterung trotz Therapie, Fieber über 38 Grad C, Übelkeit, Inappetenz, hohes CRP; hohes Leukos, Transaminasen leicht erhöht, Blutkultur negativ. In Annahme einer schweren rheumatischen Entzündung folgte die Gabe von Immunglobulinen und Prednisolon 1 g, der Patient bekam zusätzlich Cyclosporin weil die MTX- und Aziathioprin-Therapie nicht ausreichte. Keine Besserung, Schüttelfrost, Fieber bis 40 Grad.

Der Patient stellte sich mit therapieresistentem Morbus Still vor. Milz und Leber waren vergrößert, die Lymphknoten nicht geschwollen, zum Zeitpunkt der Vorstellung lag keine Arthritis mehr vor. Im Labor zeigte sich ein hohes CRP, niedrige BSG, Leukopenie, Procalcitonin war deutlich erhöht, Blutkultur negativ, Antikörper und Auto-Antikörper-Diagnostik komplett negativ.

“Welche Erkrankung kam infrage? Seronegative rheumatoide Arthritis? ANA-negative Kollagenose? Panarteriitis nodosa? Ein schwerer, therapierefraktärer Morbus Still oder keine der genannten Erkrankungen?”, so Burmester. Eine Gastroskopie schließlich erbrachte die Verdachtsdiagnose Morbus Whipple, die PCR bestätigte das. “Therapeutisch ist das keine Herausforderung, mit einer Langzeit-Antibiose kann man die Patienten sehr gut behandeln”, so Burmester. Der Patient ist jetzt komplett beschwerdefrei.

Den Fall einer an chronischen Schmerzen leidenden Krankenschwester skizzierte Gaubitz. Vom Orthopäden war die 35jährige mit Verdacht auf Fibromyalgie überwiesen worden. Auffällig waren akute Schmerzexzerbationen, Druckschmerz an 15 von 18 Tenderpoints, geplant war eine multimodale Schmerztherapie.

Die Patientin berichtete von unregelmäßigen Rückenschmerzen und Muskelschmerzen, die sich wie Muskelkater anfühlten. Am schlimmsten aber seien ihre Hände. Morgens regelmäßig etwas geschwollen und schmerzhaft, mit Funktionsverschlechterungen von Hand und Fingern. Nachts könne sie kaum Ampullen aufbrechen oder schneiden. Ihre Stimmung sei leicht gedrückt, sie fühle sich immer müde.

Was kam differenzialdiagnostisch infrage? Fibromyalgie-Syndrom? Somatoforme Schmerzstörung, eine Arthropathie oder eine unübersichtliche Schmerzgeschichte?

Die überwiegende Mehrheit der Zuhörer erkannte richtig, dass die Finger-und Handprobleme auf einen zusätzlichen Gelenkbefund hindeuten, den man verfolgen müsse. Es zeigte sich eine eindeutige Schwellung des rechten Handgelenks und eines Fingergrundgelenks. Im Ultraschall bestätigte sich eine dezente aber eindeutige Synovialitis. Die Patientin sprach auf geringe Steroiddosis (anfangs 20 mg, dann 10 mg) deutlich an. “Es handelt sich aller Wahrscheinlichkeit nach um eine Psoariasisarthritis auch wenn die Diagnose noch nicht vollständig gesichert ist”, berichtet Gaubitz.

Er fügte hinzu: “Die PsA hat in den vergangenen Jahren erheblich an Aufmerksamkeit gewonnen eben weil sie so viele unterschiedliche Manifestationsformen hat, die Diagnose oft sehr verzögert erfolgt und – meiner Erfahrung nach – auch oft noch mal infrage gestellt werden muss.”

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