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Senkt Schuppenflechte-Behandlung auch Herzinfarkt-Risiko?

<p>01.06..2015 | Die Schuppenflechte wird mittlerweile als ein eigenst&auml;ndiger Risikofaktor f&uuml;r Arteriosklerose und eine erh&ouml;hte kardiovaskul&auml;re Mortalit&auml;ts betrachtet. Die therapeutische Aufmerksamkeit gilt deshalb ... mehr</p>

Über diesen Beitrag: Die Schuppenflechte wird mittlerweile als ein eigenständiger Risikofaktor für Arteriosklerose und eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalitäts betrachtet. Die therapeutische Aufmerksamkeit gilt deshalb nicht nur Haut und Gelenken, sondern auch Herz und Gefäßen. Neben oder sogar noch vor Medikamenten wie Methotrexat oder TNF-α-Blockern sind gesundheitsfördernde Maßnahmen wie Gewichtsreduktion, körperliche Aktivität, ausgewogene Ernährung und Nikotinabstinenz angesagt.

Autoren D. Papo 1 R. Hein 1 J. Ring 1 Institut 1 Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Technischen Universität München

Schlüsselwörter: Psoriasis, koronare Herzkrankheit , Myokardinfarkt , Risikofaktoren , Entzündung

Keywords: , Psoriasis , coronary artery disease , myocardial infarction , risk factors , inflammation

Psoriasis als unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit

Psoriasis as an independent risk factor for development of coronary artery disease

Einführung

Die Psoriasis ist eine chronische, schubweise verlaufende, immunologisch vermittelte Dermatose, deren Prävalenz in der westlichen Bevölkerung 2– 3% beträgt [7,13,38]. Der Inzidenzgipfel bei Erstmanifestation liegt in der 2. und 3. Lebensdekade, wobei die Hälfte der Patienten vor dem 25. und 90% vor dem 50. Lebensjahr erkranken. Die häufigste Variante ist die Psoriasis vulgaris vom Plaque-Typ. Das klinische Erscheinungsbild ist durch erythematosquamöse Plaques an den typischen Prädilektionsstellen gekennzeichnet. Als klinisches Instrument zur Beurteilung des Ausmaßes und der Aktivität der Psoriasis dient der „Psoriasis Activity and Severity-Index“ (PASI) [12].

Eine altbekannte Komorbidität stellt die Psoriasis-Arthritis dar, die bei bis zu 20% der Psoriasispatienten auftritt [5]. Aus dem klinischen Alltag ist bekannt, dass Psoriasispatienten vermehrt kardiovaskuläre Risikofaktoren einschließlich des Metabolischen Syndroms (MbS) aufweisen. Tatsächlich geht die Psoriasis bei Patienten über 40 Jahren überdurchschnittlich häufig mit einer koronaren Herzkrankheit (KHK) einher, was sich in einer erhöhten kardiovaskulären Mortalitätsrate niederschlägt. Dies ist durch zahlreiche klinische Beobachtungs- und bevölkerungsbasierte epidemiologische Studien belegt [14,16,18,28,30,32,33,37,50].

In den letzten Jahren kristallisiert sich zunehmend die Rolle der Psoriasis als chronisch-entzündliche Systemerkrankung heraus, die unabhängig von begleitenden klassischen Risikofaktoren das Atheroskleroserisiko erhöht und somit einen eigenständigen kardiovaskulären Risikofaktor darstellt. [14, 28]. Der Grund dafür wird im immunologisch-entzündlichen Milieu der Psoriasis vermutet [3, 23, 49].

Dieser Artikel fasst den bisherigen Stand der Kenntnisse über die Komorbidität von Psoriasis und KHK zusammen und beleuchtet mögliche pathogenetische Zusammenhänge.

kurzgefasst

Psoriasis ist eine weltweit häufige chronischentzündliche Dermatose. Psoriasispatienten leiden häufiger an Metabolischem Syndrom und koronarer Herzerkrankung. Hierbei scheint die Psoriasis selbst als eigenständiger Risikofaktor zu fungieren. Der Grund wird im immunologisch-entzündlichen Milieu vermutet.

Psoriasis und kardiovaskuläre Risikofaktoren

Sowohl einzelne klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren als auch das MbS werden im Zusammenhang mit Psoriasis überdurchschnittlich häufig beobachtet [16,18,32,33,37,45]. Liegen folgende Risikofaktoren gleichzeitig vor, spricht man von einem MbS [2]:

Das Herzinfarktrisiko wird durch ein MbS zusätzlich erhöht [25].

Einen weiteren kardiovaskulären Risikofaktor stellt chronischer Nikotinkonsum dar. Im Vergleich zu Kontrollpersonen sind Psoriasispatienten häufiger Raucher [37, 38, 49].

Eine ungesunde Lebensweise im Sinne von unausgeglichener Ernährung, Bewegungsmangel und vermehrtem Nikotin- und Alkoholkonsum wird häufig bei Psoriasispatienten beobachtet und begünstigt sicherlich die Entwicklung der genannten Risikofaktoren [11,18,19,23,26,37].

Auch systemisch wirksame Psoriasis-Therapeutika wie z.B. Retinoide (Vitamin-A-Derivate) und Cyclosporin A (CyA) können im Rahmen ihrer Nebenwirkungen eine HLP und/oder ATH induzieren bzw. verschlechtern [21, 48].

Im Folgenden wird auf mögliche Beziehungen zwischen den einzelnen kardiovaskulären Risikofaktoren bzw. dem MbS und der Psoriasis eingegangen.

kurzgefasst

Kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Adipositas, Hyperlipoproteinämie und arterielle Hypertonie sowie das Metabolische Syndrom kommen bei Psoriasispatienten gehäuft vor. Ein Metabolisches Syndrom erhöht das Herzinfarktrisiko zusätzlich.

Adipositas

Übergewicht ist verglichen mit Kontrollpersonen ein konstanter Parameter bei Psoriasispatienten [16,18,20,23,26,35,37,45,49]. Das Vorliegen von Übergewicht wird mittels Body-Mass-Index (BMI) und Taillenumfang definiert [8]. Bei Adipositas liegt eine unterschwellige chronische Entzündung vor, die durch erhöhte Blutspiegel von Entzündungsparametern wie dem C-reaktiven Protein (CRP) oder Tumornekrosefaktor alpha (TNFα) und bestimmten Interleukinen gekennzeichnet ist. Diese Entzündungsmediatoren werden hierbei von den Adipozyten übermäßig produziert und scheinen besonders die Entstehung einer Insulinresistenz als Vorstufe eines DM Typ 2 zu begünstigen [5,23,49]. Somit ist eine Überlegung, dass Adipositas direkt über die chronisch-entzündliche Situation das Atherosklerose-Risiko erhöht. Des weiteren begünstigt Übergewicht die Entwicklung weiterer Risikofaktoren wie HLP und AHT [8].

Übergewicht scheint auch beim Auftreten der Psoriasis eine Rolle zu spielen. In einer Fall-Kontroll-Studie konnten Naldi et al. [36] eine Korrelation zwischen einer frühzeitigen Psoriasismanifestation mit einem erhöhten BMI aufzeigen. Zudem fiel eine Korrelation zwischen Übergewicht und der Schwere der Psoriasis auf [23].

Einige Autoren vermuten daher einen direkten Zusammenhang zwischen Übergewicht und der Manifestation bzw. Ausprägung einer Psoriasis, zumal in beiden Konditionen ähnliche Entzündungsmediatoren wie z.B. TNFα erhöht sind [3, 14, 16, 23]. Übergewicht fördert somit nicht nur die Entwicklung eines MbS und letztendlich einer KHK, sondern auch die Entstehung einer Psoriasis (Abb. 1).

kurzgefasst

Adipositas fördert die Entwicklung einer KHK und scheint auch Psoriasis zu begünstigen. Bei Adipositas besteht ebenso wie bei Psoriasis ein chronisch-entzündliches Milieu, das Diabetes mellitus Typ 2 induzieren kann.

Hyperlipoproteinämie

Die HLP kommt sowohl bei milder als auch schwerer Psoriasis signifikant häufiger vor als bei Kontrollkollektiven [29, 37, 45]. Einigen Autoren zufolge scheint das Vorliegen einer HLP mit der Schwere der Erkrankung assoziiert zu sein [42].

Abb. 1 Gegenseitige Beeinflussung von Psoriasis, kardiovaskulären Risi- kofaktoren, dem Metabolischen Syndrom und der koronaren Herzkrank- heit. ISR = Insulinresistenz; DM T2 = Diabetes mellitus Typ 2; HLP = Hyper- lipoproteinämie; ATH = arterielle Hypertonie; MbS = metabolisches Synd- rom; KHK = koronare Herzkrankheit.

Mallbris et al. [28] konnten Veränderungen im Lipidhaushalt bereits im Frühstadium der Psoriasis beobachten und führten dies auf gemeinsame genetische Mechanismen zurück. Auch Adipositas führt zu HLP [8]. Systemische Psoriasistherapeutika wie Retinoide und Cyclosporin A (CyA) können im Rahmen ihres Nebenwirkungsprofils eine HLP induzieren [24, 48], so dass deren Einfluss ebenfalls berücksichtigt werden muss.

kurzgefasst

Hyperlipoproteinämie kommt bei Psoriasis gehäuft vor.

Diabetes mellitus Typ 2

Auch Insulinresistenz bzw. ein manifester DM T2 wird unter Psoriasispatienten signifikant häufiger beobachtet, wobei hier ein Zusammenhang mit der Schwere der Erkrankung zu bestehen scheint [5, 18, 23, 26, 37]. Adipositas begünstigt ebenfalls die Entstehung eines Diabetes mellitus [8]. Der gemeinsame Nenner hierbei scheint wieder die chronisch-entzündliche Situation zu sein. TNFα kann eine Insulinresistenz induzieren, indem es die Tyrosinkinase-Aktivität des Insulinrezeptors herabsetzt [37, 49]. Das entzündliche Milieu induziert somit eine Insulinresistenz (ISR), die letztendlich in einem DM T2 mündet.

kurzgefasst

Diabetes mellitus Typ 2 wird bei Psoriasis gehäuft beobachtet und scheint mit der Schwere der Erkrankung zu korrelieren. Über seine hemmende Wirkung auf den Insulinrezeptor kann TNFα Diabetes mellitus Typ 2 induzieren.

Arterielle Hypertonie

AHT kommt bei Psoriasispatienten häufiger vor als in der Normalbevölkerung [18, 26]. Eine Korrelation mit der Schwere der Erkrankung scheint nicht zu bestehen [37], so dass AHT nicht direkt im Zusammenhang mit der psoriatischen Entzündung zu stehen scheint. Sowohl vermehrter Nikotin- und Alkoholkonsum, wie bei Psoriasis beschrieben, als auch Bewegungsmangel/ Übergewicht können AHT begünstigen [8].

Cyclosporin A weist in seinem Nebenwirkungsprofil blutdruckerhöhende Eigenschaften auf [49], jedoch ist sein Einfluss auf die erhöhte Prävalenz von AHT bei Psoriasispatienten unklar.

kurzgefasst

Arterielle Hypertonie kommt bei Psoriasispatienten häufiger vor. Ein Zusammenhang mit der Schwere der Erkrankung scheint nicht zu bestehen.

Nikotinkonsum

Raucher sind unter Psoriasispatienten häufiger anzutreffen als in der Normalbevölkerung [19, 23, 26, 35, 36, 37, 49]. Hierbei scheint chronischer Nikotinkonsum die Genese einer Psoriasis zu begünstigen [35, 44]. Nikotin übt einen Einfluss auf das Immunsystem aus, indem es die Freisetzung proinflammatorischer TH1-Zytokine durch dendritische Zellen erhöht [37, 46].

Nikotinkonsum kann deshalb über seine proentzündlichen Eigenschaften sowohl einen Risikofaktor für die KHK als auch für die Psoriasis darstellen.

kurzgefasst

Psoriasispatienten sind häufiger Raucher. Nikotin hat proinflammatorische Eigenschaften und begünstigt sowohl KHK als auch Psoriasis.

Metabolisches Syndrom

Nicht nur die genannten kardiovaskulären Risikofaktoren im Einzelnen kommen bei Psoriasispatienten gehäuft vor, sondern auch das MbS, welches das kardiovaskuläre Risiko zusätzlich erhöht [25]. Die Schwere der Psoriasis scheint mit der Prävalenz des MbS zu korrelieren. Der Insulinresistenz kommt bei der Entwicklung eines MbS eine Schlüsselrolle zu, wobei die ISR selbst durch ein entzündliches Milieu gefördert werden kann [4]. Auf diese Weise könnte die erhöhte MbS-Prävalenz unter diesen Patienten erklärt werden.

kurzgefasst

Das metabolische Syndrom scheint mit der Schwere der Psoriasis zu korrelieren. Bei seiner Entwicklung kommt der Insulinresistenz eine Schlüsselrolle zu, die durch ein chronisch-entzündliches Mileu induziert werden kann.

Eine Komorbidität von Psoriasis und kardiovaskulären Risikofaktoren kann anhand der aktuellen Studienlage als gesichert gelten. Hierbei handelt es um echte Komorbiditäten, die mit der Psoriasis per se vergesellschaftet sind. Diese Zusammenhänge bestehen in einem komplexen Netzwerk sich gegenseitig beeinflussender Faktoren (Abb. 1).

Da DM T2, Adipositas und Nikotinkonsum mit der Schwere der Psoriasis bzw. der Krankheitsdauer korrelieren, kann man einen direkten Zusammenhang mit der Psoriasis vermuten. Unter diesem Aspekt scheint eine überdurchschnittlich erhöhte kardiovaskuläre Mortalität bei Psoriasispatienten nicht verwunderlich. Allerdings kristallisiert sich in den letzten Jahren die Psoriasis zunehmend als eigenständiger, direkter Risikofaktor für die KHK heraus.

Psoriasis und KHK

Die erhöhte Rate von KHK und somit eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität bei Psoriasispatienten kann mittlerweile als durch valide Studien gesichert gelten. Eine der frühesten Arbeiten zu diesem Thema publizierten McDonald und Calabresi im Jahre 1973 [32]. Im Lauf der Jahre konnten zahlreiche Autoren diesen Zusammenhang bestätigen [14, 16, 18, 28, 34, 37, 50].

Die vermehrte KHK-Rate verwundert auf den ersten Blick nicht, wenn man bedenkt, dass traditionelle Risikofaktoren in Komorbidität zur Psoriasis stehen. Allerdings scheint die Psoriasis selbst, unabhängig von diesen begleitenden Risikofaktoren, den atherosklerotischen Prozess zu beeinflussen.

Den entscheidenden Hinweis hierfür konnten Gelfand et al. [14] in einer großen, repräsentativen bevölkerungsbasierten Studie liefern. Hierbei untersuchten sie retrospektiv die Daten von 127139 Patienten mit leichter Psoriasis, 3837 mit schwerer Psoriasis und von 536995 Kontrollpersonen aus einem britischen Gesundheitsregister, der „General Research Data Base“ (GPRD). Die Daten wurden nach standardisiertem Muster von 1987 bis 2002 erhoben, wobei die Nachbeobachtung durchschnittlich 5,4 Jahre betrug. Die Auswertung erbrachte für Psoriasispatienten ein deutlich höheres relatives Risiko für einen Myokardinfarkt (MI) als für Kontrollpersonen. Dies gilt unabhängig vom gleichzeitigen Vorliegen traditioneller Risikofaktoren (multivariate Analyse). Das Risiko korreliert mit der Schwere der Psoriasis und dem Alter des Patienten: So hat z.B. ein 30-Jähriger mit schwerer Psoriasis ein relatives Risiko von 3,10 (95%-Konfidenzintervall [KI] 1,98–4,86), während bei einem 60-jährigen Patienten das relative Risiko mit 1,36 (KI 1,13–1,64) deutlich niedriger ist. Hingegen hat bei leichter Psoriasis ein 30-Jähriger ein niedrigeres relatives Risiko von 1,29 (KI 1,14–1,46), ein 60-Jähriger von 1,08 (KI 1,03–1,13). Die Wahrscheinlichkeit, alleine durch Psoriasis einen MI zu erleiden, nimmt mit dem Alter ab, da das allgemeine MI-Risiko mit dem Alter zunimmt [14].

Mehta et al. [34] konnten für Patienten mit schwerer Psoriasis, ebenfalls unter Verwendung des GPRD, ein um 57% erhöhtes kardiovaskuläres Mortalitätsrisiko ausmachen, unabhängig von begleitenden traditionellen Risikofaktoren. Diese Ergebnisse sprechen für die Psoriasis als eigenständigen Risikofaktor für einen Herzinfarkt.

Passend zu den bisherigen epidemiologische Daten konnten Ludwig et al. [27] in einer Fallkontrollstudie an 323 Patienten mittels nativer Koronar-Computertomographie zeigen, dass sich Verkalkungen der Herzkranzgefäße als frühes Zeichen einer sich entwickelnden KHK bei Psoriasispatienten häufiger und ausgeprägter darstellen lassen als bei Kontrollen mit identischem kardiovaskulären Risikoprofil.

Sowohl der epidemiologische als auch der bildgebende Studienansatz lassen erahnen, dass die chronische Entzündung, wie sie bei Psoriasis vorherrscht, die Entstehung einer KHK direkt beeinflussen könnte. Diesbezüglich wurden in mehreren Übersichtsartikeln mögliche immunologische Zusammenhänge diskutiert [3, 4, 11, 23, 50].

kurzgefasst

Eine große epidemiologische Studie ergab, dass junge Patienten mit schwerer Psoriasis allein aufgrund der Psoriasis ein dreifach höheres Herzinfarktrisiko haben. In einer weiteren Studie ergab sich eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität bei schwerer Psoriasis, ebenfalls unabhängig von begleitenden klassischen Risikofaktoren. Mittels Koronar-CT konnte ein signifikant höherer Kalkscore bei Psoriasispatienten ermittelt werden.

Mögliche pathogenetische Zusammenhänge zwischen Psoriasis und KHK

Gemeinsame immunologische Mechanismen

Die Psoriasis ist eine überwiegend T-Zell-vermittelte Entzündung der Haut mit einem Ungleichgewicht zwischen Typ-1-T-Helferzellen (TH1) und Typ-2-T-Helferzellen (TH2) zu Gunsten von TH1 und dem Subtyp TH17. Daraus folgt eine verstärkte TH1-Immunantwort mit überschüssiger Produktion der entsprechenden Zytokine wie z.B. Interferon gamma (INFγ), TNFα, Interleukin 1 (IL-1) und IL-2 [43]. Auch bei der Atherosklerose spielen entzündliche Mechanismen am Endothel eine entscheidende Rolle. Hierbei kann ebenfalls eine überschießende TH1-Immunantwort beobachtet werden [11,17]. Zudem sind beide Krankheiten durch eine verminderte Aktivität regulatorischer T-Zellen (Treg) gekennzeichnet, so dass deren inhibierende Wirkung auf die TH1/17-Immunantwort entfällt [3].

Die Rheumatoide Arthritis (RA), ebenfalls eine chronisch-entzündliche TH1-mediierte Erkrankung, wird schon lange mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert [22]. Es konnte in Studien gezeigt werden, dass durch frühzeitige TNFα -blockierende Therapien die kardiovaskuläre Mortalität bei dieser Patientengruppe gesenkt werden kann [9]. Somit liegt die Vermutung nahe, dass ein TH1-dominiertes entzündliches Milieu, wie bei RA oder Psoriasis, die Atherosklerose unmittelbar fördert.

Allerdings wurden die immunologischen Assoziationen bei Psoriasis und KHK nur anhand vergleichender Literaturstudien hergestellt. Um diese möglichen gemeinsamen immunologischen Grundlagen zu untersuchen, bedarf es der Messung immunologischer Parameter bei Patienten, die sowohl an einer Psoriasis als auch einer KHK leiden.

Endotheliale Dysfunktion

Endotheliale Dysfunktion bezeichnet ein Ungleichgewicht zwischen vasokonstriktorischen und Stickstoffoxid (NO)-vermittelten vasodilatatorischen Eigenschaften. Auf funktioneller Ebene steht sie am Anfang der atherosklerotischen Kaskade [3, 49] und wird von klassischen Risikofaktoren induziert.

Nach Boehncke et al. könnte folgendes Modell die Wechselwirkungen zwischen Psoriasis und KHK erklären: TNFα -induzierte ISR führt durch Schäden am Insulinrezeptor zur verminderten NO-Freisetzung und somit zur endothelialen Dysfunktion [4]. Zudem ist TNFα an der verminderten Expression der endothelialen konstitutiven NO-Synthetase beteiligt [3].

kurzgefasst

Psoriasis beruht ebenso wie Rheumatoide Arthritis auf einer TH1-/TH17-vermittelten Entzündung, die auch bei Atherosklerose eine entscheidende Rolle zu spielen scheint. TNFα steht in der Annahme, über seine schädliche Wirkung am Insulinrezeptor eine endotheliale Dysfunktion zu induzieren.

Konventionelle systemische Psoriasistherapie und KHK-Risiko

Es ist noch unklar, welchen Einfluss systemische Psoriasistherapeutika auf das kardiovaskuläre Risiko ausüben. Nachdem in den meisten genannten Studien eine schwere Psoriasis über bereits erfolgte systemische Therapien definiert wurde, ist deren Einfluss auf eine KHK nicht auszuschließen.

Retinoide beinhalten in ihrem Nebenwirkungsspektrum unter anderem die Entstehung einer HLP [21]. In einer longitudinalen Studie konnten Stern et al. jedoch keine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität durch Etretinat bei Psoriasispatienten feststellen [47]. Cyclosporin A kann neben einer HLP eine AHT induzieren [48]. Auch hier konnte keine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität bei Psoriasis- und RA-Patienten beobachtet werden [3].

In diesem Zusammenhang ist eine Studie von Gisondi et al. [16] aus 2007 erwähnenswert: Hier wurde die Schwere der Psoriasis über den PASI bzw. die betroffene Körperoberfläche definiert. Patienten, die weniger als einen Monat vor Studienbeginn eine systemische Therapie erhalten hatten, wurden ausgeschlossen. Hierbei konnte kein Zusammenhang zwischen der Schwere der Psoriasis und erhöhter Prävalenz eines MbS hergestellt werden, jedoch mit der Krankheitsdauer. Dennoch bleibt die Rolle von Retinoiden und Cyclosporin A hinsichtlich der Förderung bestimmter Risikofaktoren zu bedenken.

Methotrexat (MTX) hingegen scheint das kardiovaskuläre Risiko günstig zu beeinflussen. Sowohl bei Patienten mit Psoriasis als auch solchen mit RA konnte eine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität unter MTX-Therapie beobachtet werden [6, 15, 39, 40]. Dies unterstreicht den inflammatorischen Einfluss auf den atherosklerotischen Prozess. Unter diesem Aspekt fordern Ridker et al. [40] eine placebokontrollierte Studie zur Reduktion atherothrombotischer Ereignisse bei Post-Myokardinfarkt-Patienten mittels niedrig-dosierter MTX-Gabe.

kurzgefasst

Cyclosporin A und Retinoide können arterielle Hypertonie bzw. Hyperlipidämie induzieren. Ihr tatsächlicher Einfluss auf das Atheroskleroserisiko bleibt allerdings unklar. Methotrexat hingegen führte in mehreren Studien bei Patienten mit Psoriasis oder Rheumatoider Arthritis zu einer Senkung der kardiovaskulären Mortalität.

Moderne Therapieansätze

TNFα -Blocker

Langzeitstudien an RA-Patienten unter TNFα -Blockade konnten eine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität aufzeigen [3,9,20]. Bedenkt man, dass TNFα auch bei der Atherosklerose eine entscheidende Rolle zu spielen scheint, ist dies nicht verwunderlich. Daher wäre anzunehmen, dass auch bei Psoriasispatienten ein frühzeitiger Einsatz dieser Therapeutika Ähnliches bewirken kann. Bei bestehender Herzinsuffizienz ist TNFα -Inhibition mit Vorsicht zu genießen, da diese dadurch ungünstig beeinflusst werden kann, wie in der RENEWAL-Studie gezeigt wurde [30].

Statine

HMG-CoA-Reduktasehemmer (Statine) besitzen neben lipidsenkenden auch antientzündliche Eigenschaften [24]. In der JUPITER-Studie, in der Psoriasispatienten allerdings ausgeschlossen wurden, konnten durch präventive Gabe von Rosuvastatin die Raten von Herzinfarkten um 54% und von Schlaganfällen um 48% reduziert werden. Es traten 46% weniger revaskularisationspflichtige Ereignisse auf und die Gesamtmortalität konnte um 20% gesenkt werden. Besonders profitierten die Patienten, bei denen neben der Senkung von LDL-Cholesterol die Senkung des empfindlichen Entzündungsmarkers hoch-sensitives C-reaktives Protein (hs-CRP) gelang [40, 41].

Der antientzündlichen Wirkung der Statine scheint bei der Prävention kardiovaskulärer Ereignisse somit eine besondere Rolle zuzukommen. Durch ihre hemmende Wirkung auf die Migration von Entzündungszellen in die Gefäßwand, beugen sie der Plaquebildung vor [40]. Durch Verstärkung einer TH2-Antwort wirken sie der atherosklerotischen Entzündung entgegen und verbessern über Hochregulation der endothelialen NO-Synthetase die endotheliale Funktion [23].

Aufgrund der antiinflammtorischen Eigenschaften von Statinen wäre ihr Einsatz zur Therapie der Psoriasis denkbar. Bei RA-Patienten konnten durch Statingabe sowohl Krankheitsaktivität als auch systemische Entzündungsparameter gesenkt werden [31]. Statine besitzen neben lipidsenkenden auch antientzündliche Eigenschaften und könnten somit zur Therapie der Psoriasis eingesetzt werden.

kurzgefasst

Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis konnte durch TNFa -Blockade die kardiovaskuläre Mortalität gesenkt werden. Ein ähnlicher Effekt wäre auch bei Psoriasis zu erwarten.

Prävention und Therapie

Da Psoriasispatienten alleine durch das chronisch-entzündlich Milieu ein erhöhtes KHK-Risiko haben, erscheint es sinnvoll, die traditionellen Risikofaktoren so weit wie möglich zu minimieren. Hierfür ist eine konsequente Zusammenarbeit zwischen Dermatologen, Allgemeinmedizinern und Kardiologen unabdingbar. Allen obliegt es, die Patienten über ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko zu informieren und die günstige Wirkung von körperlicher Aktivität, ausgewogener Ernährung und Nikotinabstinenz hinzuweisen, zumal dadurch auch die Psoriasis günstig beeinflussen werden kann.

Eine enge Zusammenarbeit zwischen Dermatologen als Spezialisten für Psoriasis und Hausärzten bezüglich Kontrolle und Therapie vorhandener Risikofaktoren ist entscheidend, um vor allem bei jüngeren Patienten mit schwerer Psoriasis der Entwicklung einer KHK entgegenzuwirken. Vor Ansetzen einer systemischen Psoriasistherapie – insbesondere mit Retinoiden und CyA – sollten bereits vorhandene Risikofaktoren ins Kalkül gezogen werden, um eine Aggravation zu vermeiden. Der leitliniengerechte Einsatz von Beta1-Rezeptor-Blockern bei Post-Myokardinfarkt-Patienten kann sich als problematisch erweisen, da diese zu einer Exazerbation der Psoriasis führen können [11].

Da der Adipositas eine besondere Rolle im Psoriasis-KHK-Netzwerk zukommt, sollte am Anfang aller therapeutischen Bemühungen unbedingt eine Gewichtsreduktion angestrebt werden. Hierfür wäre die Einrichtung von Psoriasis-Sportgruppen sinnvoll, um soziale Stigmatisierung durch Hautgesunde zu vermeiden.

Im medikamentösen Bereich ist der frühzeitige Einsatz von TNFα -Blockern bei Patienten mit schwerem Verlauf und fehlenden Kontraindikationen zu überlegen. Da bei der KHK TNFα ebenfalls eine tragende Rolle zu spielen scheint, könnte dadurch nicht nur die Psoriasis verbessert, sondern auch der Atherosklerose entgegengewirkt werden. Die bisherigen Studien zur Senkung der kardiovaskulären Mortalität bei RA-Patienten erlauben einen hoffnungsvollen Ausblick. Insbesondere die Reduktion von Übergewicht wirkt sich sowohl auf die Psoriasis als auch auf die KHK günstig aus.

kurzgefasst

Sowohl eine suffiziente Therapie der Psoriasis als auch die Früherkennung bzw. effektive Therapie klassischer Risikiofaktoren ist essentiell, um das Herzinfarktrisiko in dieser Patientengruppe zu senken. Hierfür bedarf es der engen Zusammenarbeit zwischen Hausärzten, Dermatologen und Kardiologen.

Zusammenfassung

Psoriasis als häufige entzündliche Hautkrankheit geht nicht nur mit einem pathologischen kardiovaskulären Risikoprofil einher, sondern auch mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität. Vom praktischen Aspekt her ist es irrelevant, ob die Psoriasis mit dem MbS pathogenetisch verknüpft ist oder nicht. Die Vermutung liegt nahe, dass Psoriasis direkt oder indirekt das Atheroskleroserisiko erhöht und dadurch die Lebenserwartung der Patienten ungünstig beeinflusst. Daher gilt es, Risikofaktoren so gut wie möglich zu minimieren und die Psoriasis suffizient zu therapieren. Inwiefern sich die kardiovaskuläre Mortalität dadurch reduzieren lässt, werden prospektive Studien in Zukunft zeigen.

Konsequenz für Klinik und Praxis

Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem Artikel eine Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).

Glossar:

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Dermatologie, Kardiologie:

Quelle:

  1. DOI 10.1055/s-0030-1263310 Dtsch Med Wochenschr 2010; 135: 1749–1754 · © Georg Thieme Verlag KG
  2. Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472

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