Seronegative rheumatoide Arthritis: Hohe Krankheitsaktivität zum Zeitpunkt der Diagnose

Sind bei einem Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) Antikörper gegen den Rheumafaktor (RF) und gegen antizyklische citrullinierte Peptide (ACPA) nachweisbar (seropositive RA, SPRA) wird gemeinhin von einem aggressiveren Krankheitsverlauf ausgegangen als bei einer seronegativen RA (SNRA). Es wäre jedoch ein Trugschluss, die SNRA als benignen Subtyp der RA aufzufassen.

Sind bei einem Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) Antikörper gegen den Rheumafaktor (RF) und gegen antizyklische citrullinierte Peptide (ACPA) nachweisbar (seropositive RA, SPRA) wird gemeinhin von einem aggressiveren Krankheitsverlauf ausgegangen als bei einer seronegativen RA (SNRA). Es wäre jedoch ein Trugschluss, die SNRA als benignen Subtyp der RA aufzufassen.

ACPA haben bei der Diagnose und Prognoseabschätzung bei RA an Bedeutung gewonnen. Im Rahmen der Diagnose sind sie sensitiver und spezifischer als der RF. Zudem korrelieren ACPA signifikant mit der radiologischen Progression. RF und ACPA werden deshalb als Marker einer schlechten Prognose angesehen – verbunden mit der Rechtfertigung einer intensiven Therapie bei Patienten mit SPRA. Es ist jedoch ungewiss, ob Patienten mit SPRA über die radiologische Progression hinaus einen schwereren Verlauf zeigen als Patienten mit SNRA. Einigen Studien zufolge zeigen Patienten mit SPRA auch funktionell einen schwereren Verlauf als Patienten mit SNRA. In anderen Studien war dagegen sowohl klinisch als auch mittels Ultraschall bei Patienten mit SNRA eine schwerere entzündliche Krankheitsaktivität erkennbar. In einigen Studien hatten Patienten mit SNRA auch radiologisch ein schlechteres Outcome.

Höhere Krankheitsaktivität bei Patienten mit SNRA

Die hier vorgestellte Studie schloss 241 Patienten mit bestätigter RA-Diagnose ein, die zwischen März 2011 und Mai 2017 an zwei koreanischen Zentren vorstellig wurden und zum Zeitpunkt der dortigen Erstuntersuchung noch keine Therapie mit krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Medikamenten (DMARDs) erhalten hatten. 40 Patienten wiesen eine SNRA und 201 Patienten eine SPRA auf. Bei allen Patienten wurde eine Therapie mit konventionellen DMARDs begonnen. Bei Studienbeginn ergaben sich in Bezug auf Alter, Geschlecht und Krankheitsdauer keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Numerisch wiesen Patienten mit SNRA mit 6,3 vs. 11,1 Monaten jedoch eine kürzere Erkrankungsdauer auf. Gemessen anhand der Zahl der schmerzhaften (Tender Joint Count, 28TJC) und geschwollenen (Swollen Joint Count, 28SJC) Gelenke lag bei ihnen eine signifikant höhere Krankheitsaktivität vor als bei den Patienten mit SPRA (p=0,004 bzw. p=0,043). Gleiches gilt für den Disease Activity Score (DAS) 28-Wert unter Berücksichtigung der Erythrozytensedimentationsrate (DAS28-ERS) (p=0,043).

SNRA-Patienten sprachen besser an

Im Laufe der bis zu zweijährigen DMARD-Therapie traten in beiden Gruppen bei allen gemessenen Parametern der Krankheitsaktivität signifikante Verbesserungen ein. Trotz höherer Krankheitsaktivität bei Studienbeginn sprachen Patienten mit SNRA besser auf die Behandlung an. Nach einem Jahr ergab sich bei ihnen im DAS28 ein Rückgang der Krankheitsaktivität um 2,9 Punkte gegenüber einer Besserung um 2,2 Punkte bei Patienten mit SPRA (p=0,002). Am Ende des Follow-Up war die Krankheitsaktivität in beiden Gruppen vergleichbar. Nach zwei Jahren waren 73,7 % (14/19) der Patienten mit SNRA und 59,3 % (67/113) der Patienten mit SPRA in DAS28-ESR-Remission (p=0,311). In Bezug auf die radiologisch feststellbaren Veränderungen ergab sich ebenfalls kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen. Was die Behandlung betrifft, waren der Anteil der Patienten mit einer DMARD-Kombinationstherapie, die mittlere Prednisolon-Dosis und die Anzahl der DMARDs in beiden Gruppen vergleichbar. Die erste Remission wurde mit einer vergleichbaren Dosis und Dauer der Methotrexat-Therapie erzielt. 13,5 % der SPRA- und 5,3 % der SNRA-Patienten erhielten im zweiten Jahr ein Biologikum. Wie die Autoren der Publikation in der Diskussion anmerken, erfüllten 99,5 % der Patienten mit SPRA, aber nur 27,5 % der Patienten mit SNRA die Diagnosekriterien des American College of Rheumatology und der European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) aus dem Jahr 2010. Bei den übrigen erfolgte die Diagnose anhand der ACR-Kriterien aus dem Jahr 1987. Da die 2010 ACR/EULAR-Kriterien die serologischen Marker stark gewichten, ermöglichen sie die Frühdiagnose bei seropositiven Patienten mit nur ein oder zwei geschwollenen Gelenken. Die Ergebnisse unterstreichen jedoch den Stellenwert beider Diagnosekriterien insbesondere bei seronegativen Patienten.

Fazit

In der Studie zeigten Patienten mit SNRA bei der Erstvorstellung eine höhere Krankheitsaktivität und nach Beginn der DMARD-Therapie ein besseres Ansprechen als Patienten mit SPRA. Am Ende führte die konventionelle DMARD-Therapie zu einem vergleichbaren Ergebnis. Trotz des besseren Ansprechens sollten sich Ärzte aber der beträchtlichen Krankheitslast bei SNRA insbesondere bei Krankheitsbeginn bewusst sein.

Quellen:
Choi ST, Lee KH. Clinical management of seronegative and seropositive rheumatoid arthritis: A comparative study. PLoS One 2018; 13: e0195550

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