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Sicherheit und Wirksamkeit der FMT bei Clostridium difficile-Infektion

Noch viele Fragezeichen zur Applikation

Um die Datenbasis zur Sicherheit und Wirksamkeit der fäkalen Mikrobiomtransplantation (FMT, "Stuhltransplantation") bei Clostridium difficile-Infektionen (CDI) zu erweitern, haben Wissenschaftler 43 konsekutive Therapien mit FMT bei CDI am Akademischen Medizinischen Zentrums (AMC) der Universität Amsterdam ausgewertet.1

Unter den in die Auswertung eingeflossenen Patienten betrug die Heilungsquote durch die initiale FMT 82 %. Jedoch kam unter den Studienteilnehmern auch zu einem Todesfall, bei dem ein Zusammenhang mit der Behandlung vermutet wird. Die Wissenschaftler um Yvette van Beurden von der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie der Universität Amsterdam mahnen deshalb, verschiedene Vorsichtsmaßnahmen bei der FMT einzuhalten.

Internationale Leitlinien und Risikobewertungen zur FMT fehlen weitgehend

Die FMT hat sich in der jüngeren Vergangenheit in verschiedenen Studien als hochwirksam zur Behandlung wiederkehrender CDI erwiesen. Die Erfolgsquote der Behandlung wird mit etwa 85 % angegeben.2,3 Bislang fehlen jedoch internationale Leitlinien, die das Vorgehen bei der FMT standardisieren und prozedurale sowie Langzeit-Risiken systematisch beschreiben würden, wenngleich zumindest auf europäischer Ebene eine Konsensuskonferenz zur FMT abgehalten wurde.4 Denn einer neueren Übersichtsarbeit zufolge ist der Todesfall unter den Amsterdamer FMT-Patienten kein exotisches einmaliges Ereignis.5

Zu den bekannten unerwünschten Begleiterscheinungen der FMT gehören intestinale Beschwerden wie Diarrhoe, Flatulenzen, Blähungen und Unwohlsein. Doch auch schwere unerwünschte Ereignisse stellen keine Seltenheit dar. Die in der Literatur beschriebenen drei Todesfälle gingen im Einzelnen auf ein dekompensiertes toxisches Magacolon, Aspiration während der Sedierung zur Koloskopie und eine Aspirationspneumonie zurück.1 Generell herrscht noch erhebliche Unsicherheit über die Gefahren der Therapie. So finden sich in der Literatur u. a. Berichte zu so unterschiedlichen Zwischenfällen wie Darmperforationen im Zuge der FMT, Noro-Virus-Übertragungen und Beschreibungen ungewollter starker Gewichtszunahme im Anschluss. Verschiedene Einrichtungen haben ihr Angebot zur Durchführung von FMT aus Sicherheitsbedenken vollständig zurückgezogen und warten die Entwicklung hygienisch unbedenklicher Transplantate ab.4,6

Praktische Erfahrungen an der Amsterdamer Klinik

Für ihre eigenen Studie erfassten die Wissenschaftler um van Beurden retrospektiv insgesamt 43 Fälle von FMT, die in der Zeit zwischen Juli 2010 und Januar 2016 am AMC durchgeführt wurden. Von diesen konnten 39 Fälle (medianes Alter: 73 Jahre; Bereich: 17-97 Jahre) für die Studie ausgewertet werden. Alle Patienten hatten vor der FMT-Behandlung Antibiotika-Therapien gegen die CDI erhalten, ohne dass eine dauerhafte Besserung erreicht worden war.

Die Mikrobiomtransplantation erfolgte per nasoduodenaler Sonde. Dieser Zugangsweg wurde von den Wissenschaftlern als weniger belastend und risikoreich beschrieben als die Transplantation im Rahmen einer Koloskopie. Allerdings beschrieben die Patienten häufiger Übelkeit und intestinales Unwohlsein im Anschluss an die Prozedur. Dieses wurde von den Forschern u. a. mit den relativ großen Volumina begründet, die im Rahmen der Transplantation übertragen worden wären. So seien 50 g Fremdfezes in 500 ml Flüssigkeit aufgelöst und über die nasoduodenale Sonde zugeführt worden. Die Forscher betonten, dass eine stärkere Konzentration des Transplantats in diesem Zusammenhang wünschenswert sei und die Übelkeitsreaktion der Patienten vermutlich erheblich reduzieren könne. Die europäische Konsensus-Konferenz hebt weiterhin hervor, dass Studien auch mit Transplantatmengen von 30 g Fremdfezes erfolgreich verlaufen seien.5 Als weitere Belastung sei von den Patienten darüber hinaus vor allem die einleitende enterale Lavage genannt worden, die in Amsterdam vor der FMT durchgeführt worden sei.

Unklar, so hoben die Forscher in Übereinstimmung mit der Konsensus-Konferenz hervor, sei derzeit noch der Stellenwert von Einläufen zum Mikrobiomtransfer. Sollten Studien eine vergleichbare Effektivität wie für die Koloskopie ergeben, sei dieser Administrationsweg vermutlich sowohl der nasoduodenalen Applikation als auch der mit einem Perforationsrisiko verbundenen endoskopischen Applikation vorzuziehen.

Guter Heilungserfolg, aber auch schwere unerwünschte Ereignisse

82 % der Patienten wurden durch die initiale FMT dauerhaft, d.h. für mindestens sechs Monate, von ihrer CDI geheilt. Vier der 39 untersuchten Patienten konnten durch eine erneute Antibiose (1x Metronidazol, 3x Fidaxomicin) im Anschluss an die FMT geheilt werden. In den drei verbleibenden Fällen gewährleistete eine Wiederholung der FMT die Heilung (kein Nachweis von C. diff.-Toxin im Stuhl).

Fünf Patienten (12 %) zeigten schwere unerwünschte Reaktionen auf die Behandlung, die im Zusammenhang mit der FMT gebracht wurden. Ein Patient verstarb 15 Tage nach der FMT an einer Pneumonie. Die Wissenschaftler vermuten, der Patient, der über eine PEG-Sonde ernährt wurde, könnte sich die Pneumonie durch Keimverschleppung im Zusammenhang mit Regurgitationen zugezogen haben. In diesem Zusammenhang mahnen die Autoren zu größter Zurückhaltung bei der Zufuhr des Mikrobiomtransplantats bei Risikopatienten über eine nasoduodenale Sonde. Im Zweifelsfall (z. B. bei Schluckbeschwerden, PEG-Sonde) empfehlen sie, das Transplantat im Verlauf einer Koloskopie einzubringen.

Um den Erfolg der FMT zu sichern, sollten Patienten – falls medizinisch nicht zwingend erforderlich – in den ersten vier Wochen nach der FMT nicht mit Antibiotika behandelt werden. In der Literatur beschriebene außerordentliche Begleiterscheinungen der FMT wie insbesondere eine Gewichtszunahme, Autoimmunerkrankungen, Diabetes mellitus oder Infektionskrankheiten wurden unter dem Klientel der Studie nicht beobachtet.

Referenzen:
1. van Beurden YH, et al. Complications, effectiveness, and long term follow-up of fecal microbiota transfer by nasoduodenal tube for treatment of recurrent Clostridium difficile infection. United European Gastroenterol J. 2017; 5: 868-879. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5625865/pdf/10.1177_2050640616678099.pdf
2. Van Nood E, et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med 2013; 368: 407–415. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1205037
3. Drekonja D, et al. Fecal microbiota transplantation for Clostridium difficile infection: a systematic review. Ann Internal Med 2015; 162: 630–638. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0078124/
4. Baxter M, Colville A. Adverse events in faecal micro- biota transplant: a review of the literature. J Hosp Infect 2016; 92: 117–127. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26803556  
5. Cammarota G, et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017; 66: 569-580. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5529972/pdf/gutjnl-2016-313017.pdf  
6. Gillesen A, Chefarzt der Abteilung für Gastroenterologie des Herz-Jesu-Krankenhauses in Münster-Hiltrup, persönliche Mitteilung.