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Therapie von Darmläsionen bei der CED: Operation oder Medikamente?

Am meisten fürchten sich CED-Patienten (und ihre Gastroenterologen) vor einer Operation. Sie haben Angst vor Inkontinenz, Impotenz oder ein Leben als Stomaträger. Ist die Sorge berechtigt?

Dr. Yves Panis (Beaujon Hospital, Clichy) überbrachte auf dem ECCO-Kongress 2017 eine gute Nachricht: Seit der Einführung der Biologika sind die chiurgischen Eingriffe bei Morbus-Crohn-Patienten stark zurückgegangen. Je früher man diesen TNF-Blocker gibt, umso länger lassen sich Operationen hinauszögern, weil sie Schäden am Darm verringern. Seine schlechte Nachricht: Nach drei bis fünf Jahren müssen die Hälfte der Patienten doch operiert werden. Und dann sind die Läsionen meist so weit fortgeschritten, dass der Eingriff mit hohem Risiko verbunden ist.

Panis Empfehlung lautete daher: Wenn die Anti-TNF-Therapie versagt, sollte nicht zu lange abgewartet, sondern rasch operiert werden. Moderne laparoskopische Eingriffe haben sehr geringe Mortalitätsraten und verbessern die Lebensqualität. Nach 574 minimal-invasiven Darmoperationen gab es in einer Pariser Studie nur einen einzigen Todesfall [1]. "Eine Operation ist nicht immer ein Zeichen für Misserfolg. Sie ist häufig ein Erfolg", betonte Panis.

"Zeit ist Darm"

Die gleiche Meinung vertrat auch Dr. Paolo Kotze (Coritiba, Brasilien): Je länger man mit der Operation wartet, umso mehr Strukturen sind betroffen und umso mehr Darm muss resektiert werden: "Zeit ist Darm". Anti-TNF-Therapien verlängern zwar den Zeitraum bis zur OP im Schnitt von 29 auf 61 Monate, ändern aber nichts am Ausmaß des Darmverlustes. Sie beträgt pro Eingriff mit oder ohne Biologika ca. 20 cm [2].

Allerdings, so zeigt eine Studie aus Miami [3], spricht ein hoher Infliximab-Level für eine hohe Rate an Fistel-Heilungen. "Wir brauchen nicht nur neue Wirkstoffe, wir müssen auch die richtigen Strategien anwenden", riet der Brasilianer. "Wir sollten von den Krebsärzten lernen: Sie verkleinern einen Tumor durch Chemo- und Radiotherapie, um ihn dann mit einem besseren Outcome operieren zu können."

Eine Operation ist gut, zwei Operationen sind schlecht

Dr. Marisa Iborra (Hospital La Fe, Valencia), stellte eine Studie vor, die das klinische Management von Morbus-Crohn-Patienten mit nur einer Operation mit jenen verglich, die sich zwei und mehr Eingriffen unterziehen mussten [4]. Dabei zeigte sich, dass eindringende und einschnürende Untersuchungsmethoden zu einem höheren Risiko für mehr als einen Eingriff führten. In der Gruppe der nur einmal operierten Patienten war das remissionsfreie Überleben höher, wenn sie prophylaktisch behandelt worden waren. In der Patientengruppe, die mehrmals operiert worden war, konnte der Vorteil einer prophylaktischen Behandlung nicht festgestellt werden.

Sehr deutlich kristallisierte sich in dieser Untersuchung ein wichtiges Ergebnis heraus: Eine zweite Operation ist ein hoher Risikofaktor für eine schlechte Prognose der Crohn-Krankheit.

Laparaskopien sind effektiv und kostengünstig

In Zeiten knapper Kassen darf auch der wirtschaftliche Aspekt nicht fehlen. Dr. Joline de Groof (Academic Medical Center, Amsterdam) berichtete über eine randomisierte kontrollierte Studie, die die Lebensqualität und Kosteneffizienz laparoskopischer Darmresektionen gegenüber Infliximab-Therapien untersuchte [5].

Die Resektion des terminalen Ileums, so das Ergebnis, verbesserte die Lebensqualität genauso effektiv wie Infliximab, aber nicht signifikant für den IBDQ (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire). Die laparaskopische ileozäkale Resektion war kostengünstiger und effektiver als Infliximab, aber beide erreichten die gleiche Lebensqualität.

"Die verbesserte laparoskopische ileozäkale Resektion ist eine gute Alternative zu einer Infliximab-Therapie", so die Schlussfolgerung von de Groof.

Welche Operationstechnik ist für CU-Patienten am besten?

Im letzten Vortrag dieser Session ging es um die Operationstechniken bei der Colitis ulcerosa. Ein Drittel der CU-Patienten brauchen im Verlauf ihrer Krankheit eine Operation. Sie sind meist jung, wollen eine gute Lebensqualität und ein permanents Stoma vermeiden, so Dr. Oded Zmora aus Israel (Asaf Harofe Medical Center, Tel Aviv).

Als Goldstandard gilt die ileale Pouch Anal-Anastomosis (IPAA), die aber selbst in erfahrenen Zentren häufig zu Komplikationen führt. Die totale abdominale Kolektomie mit einer ileorektalen Anastomose (IRA) könnte, so Zmora eine leichtere und sichere Alternative sein.

Vor- und Nachteile der beiden Methoden

Die IPAA erhält den natürlichen Weg der Entleerung und vermeidet ein permanentes Stoma. Da sie keinen rektalen Stumpf hinterlässt, besteht kein Risiko für eine Proktitis und damit auch ein geringeres Krebsrisiko. Sie führt aber zu Stuhldrang und häufigen Stuhlentleerungen, sie kann die Kontinenz und den urogenitalen Trakt beeinträchtigen sowie sexuelle und Fertilitätsstörungen verursachen. Häufig wird auch ein temporäres Stoma notwendig.

Die IRA erhält ebenso den natürlichen Weg der Entleerung und vermeidet ein permanentes Stoma. Sie ist technisch relativ einfach, benötigt normalerweise keine temporäre Umleitung und die anorektale Funktion wird besser erhalten. Das Risiko einer Pouchitis entfällt, auch die Gefahr für die Fruchtbarkeit sowie sexueller und urinaler Dysfunktionen ist potentiell geringer. Sollte die Operation misslingen, ist die IPAA immer noch eine gute Option. Als Nachteile der IRA gelten das Risiko einer Proktikis und damit auch eine erhöhte Krebsgefahr.

"Insgesamt halten sich Vor- und Nachteile der beiden Operationstechniken die Waage", so das Fazit von Zmora. “Die IPAA ist im Allgemeinen die beste Option für Patienten mit CU, die eine Operation brauchen. Aber für gut ausgewählte, junge Menschen in stabilen Verhältnissen und einem geringen Krebsrisiko ist die totale abdominale Kolektomie und die ileorektale Anastomosis einfach und sicher und verhindert das zusätzliche Risiko einer ilealen Pouch Anal-Anastomosis”.

Diskutieren Sie hier mit zum Thema chronisch-entzündliche Darmerkrankungen. 

Referenzen:

1) Maggiori L, Ann Surg 2014:260:305-310, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24441793

2) De Groof EJ et al. Colorectal Diseases 2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/journals/colorectal-dis/

3) Yarur A et al. DDW 2016, abstract 514, http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(16)30460-7/abstract

4) Iborra M.et al. Disease management and outcomes of patients with Crohn's disease at high risk of recurrence. Results from PRACTICROHN study. OP013 Abstract 2017 - European Crohn's and Colitis Organisation.

5) de Groof J. et al. Cost-effectiveness of laparoscopic ileocecal resection versus infliximab treatment of terminal ileitis in Crohn's disease: the LIR!C TRIAL. OP015 Abstract 2017 - European Crohn's and Colitis Organisation.