Tumor mittels zytologischer Untersuchung erkennen

Die zytologische Untersuchung bei Verdacht auf Malignom: Zukunft der Krebserkennung?

Auf der diesjährigen JP Morgan Annual Healthcare Conference (11. – 15. Januar 2016) in San Francisco, wurde die Gründung eines neuen biotechnologischen Unternehmens namens Grail verkündet, eine Ausgliederung von Illumina (San Diego, Kalifornien, USA; eines der weltweit größten Diagnostik-Unternehmen). Mit dem Illumina-Vorstandsvorsitzenden Jay Flatley und dem wissenschaftlichen Fachbeirat, angeführt von José Baselga, erklärte Grail, seine Mission sei “die Früherkennung von Krebs bei bislang asymptomatischen Patienten mittels einer Blutuntersuchung”. Flatley´s Ziel ist es, eine solche für alle Tumorentitäten einsetzbare Untersuchung zur Verfügung zu stellen – und das schon in drei Jahren.

Die Idee der Krebserkennung durch Untersuchung von Körperflüssigkeiten ist kein neues Konzept: Tatsächlich entwickeln viele andere Unternehmen Bluttests, um das Voranschreiten einer Krebserkrankung zu überwachen oder bislang asymptomatische Hochrisiko-Patienten per Screening herauszufiltern. Allerdings sind solche Tests bislang eher für spezifische Tumorentitäten entwickelt worden, als dass man mit einer einzigen Untersuchung alle asymptomatisch verlaufenden Krebserkrankungen basierend auf der im Blut zirkulierenden Tumor-DNA (ctDNA) detektieren könnte. Ist das also ein realistisches Ziel? Was wären die weiteren Folgen für Krebspatienten?

ctDNA-Konzentrationen korrelieren mit der Fähigkeit, in den Blutkreislauf überzutreten

Das Zirkulieren der ctDNA im Blut von Krebspatienten ist ein wohlbekanntes Phänomen und wird für verschiedene Krebsentitäten immer besser untersucht und beschrieben. Dennoch ist bislang keine universelle ctDNA-Signatur bekannt, die man zum Screening für jedes Stadium jeder beliebigen Krebsart einsetzen könnte. Grail glaubt, dass dieser Umstand der Tatsache geschuldet sei, dass man bisher keine niedrigen Konzentrationen an ctDNA zu detektieren vermag und dieser Beschränkung könnte man mit einem sensitiveren Bluttest beikommen. Aber eine höhere Sensitivität könnte zu einem vermehrten genetischen Rauschen führen, was es dann wiederum erschweren könnte, zwischen Tumor-assoziierten DNA-Mutationen und nicht Tumor-assoziierten DNA-Mutationen zu unterscheiden. Dies könnte schließlich zu einem erhöhten Risiko führen, falsche positive Ergebnisse zu erhalten. Darüber hinaus ist es wichtig, sich anderen Fragestellungen zu widmen, wie zum Beispiel, was genau der Test messen würde und worin er unterscheiden könnte – so sind beispielsweise nicht alle Tumorarten mit eigenen gleichbleibenden frühen Genmutationen vergesellschaftet und viele weisen multiple Mutationen auf, die in jedem Krankheitsstadium auf unvorhersehbare Weise zutage treten können. Ein universeller DNA-Test müsste also hochkomplex sein, es sei denn, man würde einen bisher unentdeckten Tumormarker für alle Tumorentitäten identifizieren. Außerdem wird die ctDNA nicht von allen Tumoren auf dieselbe Art und Weise ins Blutsystem abgegeben. Vielmehr hat die Forschung gezeigt, dass ctDNA-Konzentrationen nicht nur direkt mit der Tumorlast korrelieren, sondern auch mit der Fähigkeit, in den Blutkreislauf überzutreten und Hindernisse wie die Blut-Hirn-Schranke oder muzinöse Gewebe zu überwinden. Letztendlich muss sich jeder neue diagnostische Test einer klinischen Validierung unterziehen – ein notwendiger Schritt für die behördliche Zustimmung und alles andere als trivial.

Sorge vor einer Übertherapie: Einschränkung der Lebensqualität

Eine andere Frage ist, was Kliniker und  die Öffentlichkeit mit der Information über einen “Pan-Tumor-Test” machen werden. Das Grundprinzip hinter der Früherkennung ist, die Malignom-assoziierte Mortalität zu senken. Dennoch bleibt die Wertschöpfung aus einem Screening-Verfahren für asymptomatische beliebige Populationen umstritten und man hat Sorge vor einer möglichen Übertherapie. Diese Übertherapie kann die Lebensqualität dramatisch einschränken; so befürworten zum Beispiel die aktuellen Leitlinien in verschiedenen Teilen der Welt die Prostatektomie nicht mehr auf der Basis von Screening-Ergebnissen und empfehlen stattdessen Watch-and-Wait-Strategien. Sollte also ein Patient, für den ein universeller Krebstest ein richtiges positives Ergebnis erbracht hat, sofort behandelt werden? Und was wären die Auswirkungen für einen Patienten mit positivem Testergebnis entsprechend eines Populations-basierten Screening-Programms mit universellem Marker, der versucht, eine Krankenversicherung zu bekommen und möglicherweise über Jahre hinweg keine Behandlung – oder überhaupt keine Therapie – benötigt? Ein weiteres Paradoxon könnte sich für solche Malignome ergeben, für die keine kurative Therapie bekannt ist. Ganz gleich, wie früh einige Tumoren entdeckt werden und welche Behandlungsoptionen für palliative Symptome verfügbar sind, ist der Kompromiss zwischen Früherkennung und psychologischer Belastung tatsächlich ein wünschenswertes Outcome?

Ist die Fokussierung auf ctDNA eine Simplifizierung?

Der Einsatz von Risikokapitalgebern und engen Zeitplänen in Grail´s Unternehmung, spiegelt den wachsenden Trend in der klinischen und wissenschaftlichen Forschung wider, ein spezifisches klinisches oder wissenschaftliches Problem mit massiven Ressourcen anzugehen – in diesem Fall ungefähr 100 Millionen US-Dollar – kombiniert mit dem öffentlichen Verlangen nach schnellen Lösungen. Ambitionen übersteigen manchmal reale Gegebenheiten und die Umsetzbarkeit eines Lösungsvorschlags und Projekte können zu eng auf einen wissenschaftlichen Forschungsansatz fokussiert sein, bei dem Versuch, Deadlines gerecht zu werden. Möglicherweise ist die Fokussierung auf ctDNA zu Ungunsten anderer Biomarker und Netzwerke in der Tumorbiologie, wie zum Beispiel immunologische Signaturen, Proteome, Kinome, Mikrobiome und andere multifaktorielle Interaktionen in der Tumor-Mikroumgebung und Patienten-Antwort, eine Simplifizierung. Grail´s umfangreiche Bestrebungen sind jedoch löblich und es wird spannend, dabei zu zusehen, ob das Unternehmen sein Ziel erreicht.

esanum is an online network for approved doctors

esanum is the medical platform on the Internet. Here, doctors have the opportunity to get in touch with a multitude of colleagues and to share interdisciplinary experiences. Discussions include both cases and observations from practice, as well as news and developments from everyday medical practice.

esanum ist ein Online-Netzwerk für approbierte Ärzte

esanum ist die Ärzteplattform im Internet. Hier haben Ärzte die Möglichkeit, mit einer Vielzahl von Kollegen in Kontakt zu treten und interdisziplinär Erfahrungen auszutauschen. Diskussionen umfassen sowohl Fälle und Beobachtungen aus der Praxis, als auch Neuigkeiten und Entwicklungen aus dem medizinischen Alltag.

Esanum est un réseau en ligne pour les médecins agréés

esanum est un réseau social pour les médecins. Rejoignez la communauté et partagez votre expérience avec vos confrères. Actualités santé, comptes-rendus d'études scientifiques et congrès médicaux : retrouvez toute l'actualité de votre spécialité médicale sur esanum.