Die Inzidenz und Mortalität von chronischen Lebererkrankungen in der Allgemeinbevölkerung nimmt weiter zu. Neben unentdeckten Leberkrankungen ist eines der Probleme auch, dass abnorme Leberfunktionstests in der Primarversorgung häufig nicht nachverfolgt werden und wenn doch, kommen viele Patienten nicht zu ihren Terminen. Wie sich das durch gezielte Tests ändern lässt zeigte Dr. Andrew Yeoman, Aneurin Bevan University Health Board, Hepatology, in Newport, Großbritannien beim Online-Kongress des EASL am Gwent AST-Projekts (GAP) auf. Im dem 2016 gestarteten Pilotprojekt wird untersucht, ob sich die Diagnose signifikanter Lebererkrankungen durch die reflektorische Anwendung des AST-Tests im Kontext mit erhöhten ALT-Werten verbessern lässt. Yeoman berichtete über die 2-Jahres-Erfahrung.
Aspartat-Aminotransferase (AST) ist ein Enzym, das in verschiedenen Organen des Körpers vorkommt, einschließlich Herz, Leber und Muskeln. Wenn die Leber geschädigt ist, kann AST in den Blutkreislauf freigesetzt werden. Ein hohes Ergebnis bei einem AST-Test kann auf ein Problem mit der Leber oder den Muskeln hinweisen. Da die AST-Werte nicht so spezifisch für Leberschäden sind wie ALT (Alanin-Aminotransferase), werden sie normalerweise zusammen mit ALT gemessen, um auf Leberprobleme zu prüfen.
In GAP wurde die automatische Messung von Serum-AST bei denjenigen Patienten in der Primärversorgung durchgeführt, bei denen erhöhte ALT-Werte aufgefallen waren. Bewertet wurde auch das AST:ALT-Verhältnis. Yeoman entwickelte einen Algorithmus, der auf einer Kombination aus dem AST:ALT-Verhältnis, der ALT-Konzentration und relevanten zugrunde liegenden Diagnosen wie z.B. Alkoholüberschuss, Fettleibigkeit und dem metabolischen Syndrom basiert und als Leitfaden für die weitere Untersuchung und Behandlung dient. Patienten mit einem Verhältnis ≥1 gelten als Patienten mit einem erhöhten Risiko, eine signifikante Lebererkrankung zu entwickeln, unabhängig davon, in welchem Ausmaß ihre ALT erhöht ist, während Patienten mit einem Verhältnis <1 ein geringes Risiko haben.
17.770 Personen wiesen ein erhöhtes ALT auf. Von diesen hatten 2.117 (12%) ein AST:ALT-Verhältnis >1. Von diesen Patienten wurden 750 aus der Primärversorgung zum Facharzt überwiesen. 348 wurden einer Fibroscan-Untersuchung unterzogen. Eine beträchtliche Anzahl von Patienten (ca. 40%) nahm nicht an einem Fibroscan-Termin teil. Bei den Patienten, die sich einem Fibroscan unterzogen, hatten 43% einen Messwert <8 kPa, 28% 8-15 kPa und 29% >15 kPa.
Die häufigste Ursache von Lebererkrankungen war in 49% der Fälle eine nicht alkoholische Fettleber (NAFLD) und in 40% eine alkoholische Fettleber. Insgesamt wurden 192 Fälle von fortgeschrittener Fibrose auf diesem Weg identifiziert. Seit Einführung der Tests gab es bei den Zirrhose-Diagnosen einen Anstieg um 81%. Darüber hinaus wurde bei weiteren 33 Patienten, die ursprünglich nicht überwiesen wurden, nachträglich eine Leberdiagnose gestellt (28 mit Leberzirrhose oder HCC).
Die Einführung der reflektorischen AST-Testung und die Berechnung des AST:ALT-Verhältnisses in der Primärversorgung hat zu einem signifikanten Anstieg an Zirrhose-Diagnosen geführt. Wie Yeoman deutlich machte, ist die Einführung von Reflex-AST-Tests in der Primärversorgung einfach und bevölkerungsbezogen durchführbar. Die Tests erzeugen eine erhöhte, aber überschaubare Fibroscan-Nachfrage. Sie erhöht die Zahl der Diagnose erheblich und verbessert damit die Zirrhose-Erkennung.
Allerdings sollte ein starker Fokus auf Bildung und Unterstützung der Primärversorgung gelegt werden, denn gerade Allgemeinmediziner beteiligten sich noch zu wenig an der Strategie. Sowohl die Befolgung der Überweisungswege durch die Hausärzte als auch der gemeinschaftliche Zugang zu nicht-invasiven Fibrosetests müssen verbessert werden, um die Erkennungsraten einer fortgeschrittenen Lebererkrankung zu erhöhen. Yeoman betonte auch, dass die Erkennung einer Zirrhose ein Prozess ist, kein einzelnes Ereignis.
Als Herausforderungen für die Zukunft nannte Yeoman, dass das Projekt auf nationaler Basis ausgeweitet werden sollte. Er regte auch an, die Einhaltung durch die Allgemeinmediziner zu verbessern und die Gründe für die Nichtüberweisung zum Facharzt zu verstehen. Auch sollten die AST:ALT-Schwellenwerte für Überweisungen überprüft werden.
Referenzen:
EASL The Digital international Liver Congress, 27. bis 29. August 2020
General hepatology, abstract session, 13 bis 15 Uhr