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Für welche COPD-Patienten kommen Endobronchialventile in Frage?

In ihrer neuen COPD-Leitlinie empfiehlt die DGP erstmals die Behandlung mit Bronchialventilen. Welche Patienten können davon profitieren?

In ihrer neuen COPD-Leitlinie empfiehlt die DGP erstmals die Behandlung mit Bronchialventilen. Welche Patienten können davon profitieren?

In den beiden letzten Beiträgen haben wir uns mit der neuen deutschen S2k-Leitlinie zur COPD1 beschäftigt. Natürlich enthält sie noch mehr Neuerungen als die acht Themen, die wir mit den Fragen zum lockeren Selbsttest umrissen haben.

Neu in der neuen COPD-Leitlinie: die EBV-Empfehlung

Etwa die Empfehlung zur endobronchialen Ventilapplikation, die in Kapitel 6.3.2.2.1 beschrieben wird.  Darüber wurde von esanum schon berichtet. Falls Sie die Berichterstattung zum diesjährigen DGP Kongress in Dresden durchgeschaut haben, ist es Ihnen vielleicht aufgefallen (ganz unten).

Das Thema mag Ihnen aber auch über andere Medienkanäle entgegengekommen sein, denn die Firma Pulmonx kümmert sich nicht nur um klinische Evidenz für ihre Produkte, sondern auch um die öffentliche Verbreitung der positiven Forschungsergebnisse. Und die haben dazu geführt, dass nach GOLD (PDF-Link) und NICE nun auch die DGP die Behandlung mit Endobronchialventilen (EBV) bei Lungenemphysem-Patienten ohne Kollateralventilation in ihrer Leitlinie1 befürwortet. Dort steht auf Seite 50:

"Das distal der durch Ventile verschlossenen Atemwege gelegene Lungengewebe wird so von Luft entleert und kollabiert mit der Folge einer Volumenreduktion und Besserung der Atemmechanik. Wirksamkeit und Sicherheit der Ventile sind bislang durch mehrere randomisierte und kontrollierte Studien [304-309] und eine Vielzahl prospektiver Fallserien mit Nachuntersuchung bis zu fünf Jahren [310-312] überprüft worden. Die besten Ergebnisse werden bei heterogenem, oberlappenbetontem Emphysem erreicht, wenn gleichzeitig keine oder nur eine geringfügige kollaterale Ventilation über benachbarte Lungenlappen vorliegt."

Eher selten: Produktempfehlung in einer Leitlinie

Die Evidenz, auf die hier Bezug genommen wird, dreht sich vor allem um das Endobronchialventil Zephyr®, "das am meisten untersuchte endoskopische Lungenvolumenreduktionssystem", wie der Hersteller Pulmonx auf seiner Website betont. Das im kalifornischen Redwood City sowie im schweizerischen Neuchâtel ansässige Unternehmen hat sich auf Produkte für die interventionelle Pneumologie spezialisiert – offenbar mit Erfolg. In der deutschen S2k-Leitlinie heißt es weiter:

"Zur Beurteilung der kollateralen Ventilation und der Vollständigkeit von Lappenfissuren wurden HR-CT Analysetechniken sowie das endoskopische Chartis-Diagnosesystem entwickelt [313]. Bei Patienten mit geringer kollateraler Ventilation und Fissurintegrität lassen sich Lebensqualität, körperliche Belastbarkeit, gemessen an der 6-Minuten-Gehstrecke, und FEV1 deutlich und nachhaltig steigern – erheblich besser als bei Patienten, bei denen keine Fissurintegrität vorliegt bzw. eine kollaterale Ventilation vorhanden ist [307-309]."

Mit dem Lungenbewertungssystem Chartis® wird in der Leitlinie sogar ein Pulmonx-Produkt explizit erwähnt. Zusammen mit der Cloud-basierten Serviceplattform StratX® zur quantitativen CT-Lungenanalyse dient es der Identifizierung jener Lungenemphysem-Patienten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die EBV-Therapie ansprechen.

Weitere Studien zur endoskopischen Lungenvolumenreduktion erwünscht

In der Leitlinie findet sich auch eine Abbildung zu den Differenzialindikatoren für interventionelle Behandlungsoptionen des schweren Lungenemphysems. Neben den Ventilen kommen für die endoskopische Lungenvolumenreduktion ja auch Coils, Stents sowie ein thermisches Vorgehen mit Dampf und ein polymerisches mit Hydrogelschaum in Betracht. Die Leitlinien-Autoren weisen auf die Notwendigkeit weiterer randomisiert kontrollierter Studien hin, "um die Verfahren mit hinreichender Evidenz zu etablieren".

Ein Vorteil der Ventilapplikation: sie ist reversibel

Ein Vorteil der Ventile ist, dass sie auch wieder entfernt werden können und damit noch andere Therapieoptionen offen bleiben. Die weltweit erste Implantation wurde 2001 durchgeführt, in Deutschland erfolgt die EBV-Anwendung seit 2010. Ein entscheidender Faktor für den Behandlungserfolg ist die sorgfältige Auswahl dafür geeigneter Patienten. Eine vierköpfige, international besetzte Expertengruppe, darunter auch Prof. Felix Herth (Heidelberg), hat im vergangenen Jahr dazu (sowie zur Behandlungstechnik und Nachsorge) Best-Practise-Empfehlungen veröffentlicht2.

Wer kommt also für die Ventilapplikation in Betracht? Das sind prinzipiell erstmal nur jene COPD-Patienten, bei denen alle pharmakologischen und nichtpharmakologischen Optionen einschließlich Reha-Maßnahmen ausgeschöpft wurden. Dann werden anamnestische, funktionelle und radiologische Gesichtspunkte herangezogen, wobei zu den wichtigsten Auswahlkriterien ein hohes Residualvolumen, eine deutlich reduzierte Einsekundenkapazität sowie der Nachweis einer fehlenden interlobären Kollateralventilation (CV) zwischen dem Ziellungenlappen und den angrenzenden Lungenlappen zählen.

Einschlusskriterien für die EBV-Behandlung:

Klinisch instabile Patienten mit drei oder mehr Exazerbationen im vergangenen Jahr kommen nicht in Betracht, bevor sie nicht stabilisiert sind. Auch instabile kardiovaskuläre Komorbiditäten gelten als Ausschlusskriterium, nicht dagegen auf der kontralateralen Seite erfolgte thoraxchirurgische Interventionen oder ein Alpha-1-Antitrypsinmangel.

Ausschlusskriterien für die EBV-Behandlung:

Gibt es Hinweise auf eine schwere Hyperkapnie (> 60 mmHg in Raumluft), könnte nach Ansicht der Experten eine erneute Bewertung nach einer mindestens dreimonatigen regelmäßigen nicht-invasiven Beatmung eventuell gerechtfertigt sein.

Ein Fallbeispiel

Abschließend noch ein Fallbeispiel aus einer CME-Fortbildung, das von Dr. Bernd Seese stammt. Der Pneumologe ist Chefarzt und ärztlicher Direktor am Thoraxzentrum Bezirk Unterfranken in Münnerstadt.

Bei einer 61 Jahre alten Patientin hat sich durch starkes Rauchen in der Vergangenheit ein schweres Lungenemphysem entwickelt. Mittlerweile ist die Frau seit geraumer Zeit nikotinabstinent. Es treten keine gehäuften Exazerbationen auf und es ist auch keine besondere Dyskrinie festzustellen. Im CAT-Fragebogen-Ergebnis wird mit 20 Punkten ein erheblicher Leidensdruck deutlich.

Der CT-Befund offenbart ein abgeflachtes Zwerchfell sowie eine geringere Gewebedichte im linken Lungenunterfeld. Mittels Perfusionsszintigrafie werden die am stärksten geschädigten Lungenareale visualisiert. In der Chartis®-Messung nimmt der Luftstrom aus dem Lappen etwa zwei Minuten nach Okklusion des Zielbronchus kontinuierlich ab und sistiert schließlich. Mit dem Ausschluss einer kollateralen Ventilation erscheint die Patientin für eine Ventilimplantation geeignet.

Im Verlauf der EBV-Behandlung zeigt sich, dass die Patientin relevant davon profitiert. Zwei Monate nach dem Eingriff hat sich ihr CAT-Score auf 11 Punkte reduziert, während sie im 6-Minuten-Gehtest nun 390 Meter statt zuvor 270 Meter bewältigt. Neben der Symptomatik haben sich auch verschiedene Parameter der Lungenfunktion wie etwa Residualvolumen, Einsekundenkapazität und Vitalkapazität deutlich verbessert.

Palliativer Profit hält nur einige Jahre – Zeit für Reha-Training nutzen!

Alles schick also? Zum einen gibt es natürlich potenziell Komplikationen, unter denen der postinterventionelle Pneumothorax mit einer Rate von 20–25 % die häufigste ist (und die laut S2k-Leitlinie zugleich "als Erfolgsparameter angesehen" werden kann). Zum anderen bringt es Seese in seinem Fortbildungsbeitrag auf den für den betreuenden Niedergelassenen so wichtigen Punkt:

"Zwar kann die endoskopische Lungenvolumenreduktion die Lebensqualität der Betroffenen verbessern, doch bleibt das Verfahren eine palliative Maßnahme für ein ausgewähltes Patientenkollektiv und ihr Effekt ist nur von begrenzter Dauer. Die Erfahrung zeigt, dass der Profit dieser Therapie nach ca. drei Jahren verloren geht und die Patienten dann wieder eine Zunahme ihrer Atemnot verspüren. Diese Zeit muss von den Patienten aktiv genutzt werden, um im Rahmen von rehabilitativen Maßnahmen ein entsprechendes Kraft- und Muskeltraining aufzubauen."

Referenzen:
1. Vogelmeier C. et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). 2018. AWMF-Register Nr. 020/006
2. Slebos DJ et al. Endobronchial Valves for Endoscopic Lung Volume Reduction: Best Practice Recommendations from Expert Panel on Endoscopic Lung Volume Reduction. Respiration 2017;93(2):138-50

Abkürzungen:
CAT = COPD Assessment Test
CT = Computertomographie
DCLO = Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität (Diffusing Capacity of the Lung for Carbon Monoxide)
DGP = Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin
EBV = Endobronchialventil
FEV1 = forciertes expiratorisches Volumen in einer Sekunde (Einsekundenkapazität)
GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
NICE = National Institute for Health and Care Excellence
RV = Residualvolumen
TLC = totale Lungenkapazität