Gehört die Entzündung noch zur COPD-Definition? Wie erfolgt die Einteilung in das ABCD-Schema? Wann werden inhalative Steroide, wann Antibiotika als Dauertherapie empfohlen?
Beim diesjährigen, 59. Kongress der DGP , der im März in Dresden stattfand, wurde die seit langem erwartete Neufassung der DGP-Leitlinie zur COPD-Diagnostik und -Therapie1 präsentiert. Da stellt sich die Frage: Was ist neu gegenüber der früheren Version von 2007 und was ist anders gegenüber dem jährlich aktualisierten Positionspapier der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), dem weltweit führenden Empfehlungswerk in Sachen COPD?
Leider werden im deutschen Leitlinien-Dokument (mit österreichischer Beteiligung) weder die Änderungen gegenüber der alten Version noch die Unterschiede zu GOLD übersichtlich auf einen Blick zusammengefasst, was schon ganz hilfreich wäre.
Dabei macht es der GOLD Report so schön vor: Zu Beginn jeder aktualisierten Version gibt es ein "Summary of Key Changes". Im Update 20182 (PDF-Link) wird darauf hingewiesen, dass die Änderungen eher geringgradiger Natur sind ("minor revision") und, dass neue Informationen aus dem Veröffentlichungszeitraum von Januar 2016 bis Juli 2017 eingearbeitet wurden. Der Marburger Experte Prof. Claus Vogelmeier, Erstautor der umfangreich überarbeiteten S2k-Leitlinie, war übrigens auch an dieser Revision auf internationalem Level federführend beteiligt, nämlich als Vorsitzender des GOLD-Wissenschaftskomitees.
Im ersten Teil des Beitrags sind wir auf ein paar diagnostische Aspekte eingegangen. Wir gehen davon aus, dass Sie sich mit den praxisrelevanten Neuerungen im deutschen Empfehlungskanon von DGP und Atemwegsliga schon auf die ein oder andere Weise befasst haben. Jetzt können Sie, wie angekündigt, stichprobenartig testen, was dabei hängengeblieben ist, quasi als kleine Lockerungsübung. Es können eine oder mehrere Antworten richtig sein, die Lösungen finden Sie ganz unten.
1. Definition der COPD: In den internationalen GOLD-Empfehlungen wurde die Inflammation komplett gestrichen. Wie sieht es in der neuen deutschen Leitlinie damit aus?
a) Der Begriff "Entzündung" taucht nicht auf.
b) "Die COPD ist charakterisiert durch eine persistierende und üblicherweise progrediente Entzündungsreaktion in den Atemwegen."
c) "Die COPD ist assoziiert mit einer gesteigerten Entzündungsreaktion in den Atemwegen."
2. Klassifikation von COPD-Patienten: Das ABCD-Schema gilt als Basis für die Wahl der medikamentösen Behandlung. Anhand welcher Kriterien wird die Einteilung von COPD-Patienten in die Gruppen A, B, C und D empfohlen?
a) Schweregrad der Obstruktion (Spirometrie-Befund)
b) Symptome und Schweregrad
c) Symptome und Exazerbationen
3. Praktisches Beispiel: In welche Gruppe wird ein Patient mit folgenden Befunden eingeteilt?
Post-Bronchodilatator FEV1 = 40 % Soll; CAT = 20; im Vorjahr eine mit oralem Kortikosteroid behandelte Exazerbation
a) A
b) B
c) C
4. Komorbiditäten: Begleiterkrankungen beeinflussen die Schwere der Symptome und den Verlauf der COPD. Wie werden sie bei der Einteilung in die Gruppen A–D berücksichtigt?
a) Bisher nicht.
b) Je nach Art der Komorbidität.
c) Bei ≥ 2 Komorbiditäten Einstufung in Gruppe C oder D.
5. Inhalative Bronchodilatation: Für wen wird die Kombination LAMA + LABA empfohlen?
a) Für Patienten mit schwerer Symptomatik (z. B. CAT ≥ 10; Ausmaß der Lungenfunktionseinschränkungen berücksichtigen) und geringem Exazerbationsrisiko (Gruppe B).
b) Für vorbehandelte Patienten der Gruppe C.
c) Für alle Patienten der Gruppe D.
6. Inhalative Kortikosteroide: Welche Aussage/n zum Einsatz von ICS bei COPD ist/sind richtig?
a) Einsatz auf spezielle Situationen begrenzt, als Monotherapie kontraindiziert, erhöhtes Pneumonie-Risiko in der Langzeitbehandlung.
b) Einsatz in den COPD-Gruppen C und D, wenn die duale Bronchodilatation zur Senkung der Exazerbationsfrequenz nicht ausreicht, sowie bei Patienten mit asthmatischer Komponente (ACO).
c) Grundsätzlich erhöhtes Exazerbationsrisiko beim Absetzen von ICS.
7. Antibiotika: Welche Empfehlungen bezüglich der Dauertherapie mit Antibiotika gibt die neue COPD-Leitlinie?
a) Die Langzeitantibiose mit Makroliden – Azithromycin (250 mg/Tag oder 500 mg 3x pro Woche) oder Erythromycin (2x 500 mg/Tag) – wird aufgrund neuerer Studienergebnisse grundsätzlich empfohlen.
b) Die Langzeitantibiose mit Makroliden wird nicht generell empfohlen.
c) Die Langzeitantibiose mit Makroliden wird zusätzlich zur inhalativen Therapie zur Senkung der Exazerbationsrate (≥ 2 pro Jahr) bei Nachweis von P. aeruginosa empfohlen.
8. Langzeit-NIV: Wann sollte bei COPD-Patienten nach einer Exazerbation mit Beatmungspflichtigkeit anschließend eine dauerhafte außerklinische Beatmung mittels Gesichtsmaske (NIV) eingeleitet werden?
a) Gar nicht.
b) Wenn mindestens 14 Tage nach Beendigung der Akutbeatmung noch eine Hyperkapnie (PaCO2 > 53 mmHg / 7 kPa) persistiert.
c) Nur nach prolongiertem Weaning.
Lösungen: 1c; 2c; 3b; 4a; 5abc; 6ab; 7bc;
Referenzen:
1. Vogelmeier C. et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). 2018. AWMF-Register Nr. 020/006
2. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD 2018 Report. http://goldcopd.org
Abkürzungen:
ACO = Asthma-COPD-Overlap
CAT = COPD Assessment Test
COPD = chronisch obstruktive Lungenerkrankung
DGP = Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.
FEV1 = forciertes expiratorisches Volumen in einer Sekunde; Einsekundenkapazität
GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
ICS = inhalative Kortikosteroide
NIV = nicht-invasive Beatmung