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Wie denken und fühlen Ihre Patienten?

"Pneumologie im Prisma der … Psychologie" – dieses Symposium gab es beim DGP-Kongress leider (noch) nicht. Dafür aber einen spannenden Vortrag.

"Pneumologie im Prisma der … Psychologie" – dieses Symposium gab es beim DGP-Kongress leider (noch) nicht. Dafür aber einen spannenden Vortrag.

Der holistische Blick hat Hochkonjunktur in der Medizin – zumindest, was die Kongresse betrifft. Beim DGP-Kongress in Dresden hieß es bei acht Präsidentensymposien sinngemäß "Pneumologie meets Innere" und die 124. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) steht diesmal unter dem Leitthema "Innere Medizin – Medizin für den ganzen Menschen". Die DGIM hat jetzt übrigens ihr eigenes Infocenter auf esanum.

Lunge meets Psyche – jeden Tag in Klinik und Praxis!

Zwei interdisziplinäre Symposien haben wir in Dresden besucht: das mit der Onkologie und das mit der Nephrologie – durchaus lohnend. Für das nächste Mal, also für den DGP-Kongress 2019 in München, schlagen wir vor, sich nicht nur mit Kollegen aus den anderen internistischen Teilgebieten zu treffen, sondern mit jenen aus anderen relevanten Fachgebieten. Insbesondere der Austausch mit der Psychologie wäre so ungemein wichtig!

Die Psychologie ist gar kein medizinisches Fachgebiet? Ja, stimmt leider. Macht aber nix, man kann die klinischen Psychologen trotzdem einladen und die psychiatrischen noch dazu. Wir hatten uns ja schon in einem früheren Beitrag (Lunge und Psyche: Totgeschwiegene Probleme?) gefragt, wo eigentlich – angesichts der etablierten Psychoonkologie und der sich etablierenden Psychokardiologie – die Psychopneumologie bleibt.

Bitte jetzt nicht gleich abwinken oder in eine Überforderungs-Dyspnoe verfallen. Wir wissen alle um die Bedeutung der Psyche unserer Patienten für den therapeutischen Erfolg oder Misserfolg. Dass wir sie, die Patienten-Psyche, deshalb auch angemessen berücksichtigen würden, ist damit leider noch lange nicht sichergestellt. Die Gründe dafür sind natürlich mannigfaltig. So oder so ist es aber gut, hin und wieder daran erinnert zu werden und ein paar Anregungen aus psychologischer und psychiatrischer Sicht zu bekommen. Finden wir jedenfalls.

Keine Lust auf Psychokacke?

Und deshalb sei hier kurz von einem Vortrag der Diplom-Psychologin Susan Clever berichtet, die als psychologische Psychotherapeutin mit einem Tätigkeitsschwerpunkt im diabetologischen Bereich praktiziert. Sie referierte in Dresden zum Thema "Psychische Komorbiditäten bei chronischen Atemwegserkrankungen". Leider war das Mundipharma-Symposium "Update Pneumologie" nur schwach besucht, vermutlich wegen der Termin- und Randlage (Freitagspätnachmittag in einem kleinen, etwas abseitigen Vortragsraum). Die Botschaft hätte ein größeres Publikum verdient gehabt.

Denn die Meinung "Psychologie ist ganz nett, esoterisch, aber braucht man nicht", wie es die Psychologin mit britischen Wurzeln formulierte, scheint unter ärztlichen Kollegen durchaus noch verbreitet zu sein. Angesichts der oben erwähnten eigenempirischen und auch evidenzbelegten Praxis ist das erstaunlich. Die Wechselwirkungen zwischen psychischen Faktoren und körperlichen Erkrankungen, gerade auch der Atemwege, sind äußerst relevant:

"No symptoms, no asthma"

Clever hatte für ihren Vortrag ein paar Fundstellen aus der pneumologischen Studienliteratur herausgesucht, wonach

Bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie sind psychische Störungen mit subjektiver Funktionseinschränkung bei objektiv unveränderter Belastbarkeit assoziiert. Zudem hängt das Ausmaß an psychischen Störungen mit dem Ausmaß an Funktionseinschränkung zusammen.

Wie erleben die Patienten ihre chronische Erkrankung, was denken und fühlen sie? Hier spielt die subjektive Evidenz eine Rolle: 53 % der Patienten glauben, sie hätten nur Asthma, wenn sie Symptome haben – getreu dem Motto "no symptoms, no asthma"!

Als problematisch werden die bedingte Kontrollierbarkeit aversiver Endpunkte und der Verlust der prämorbiden Identität empfunden. Man ist nach der Diagnose bzw. aufgrund der Krankheit nicht mehr der oder die gleiche wie vorher. Clevers Beispiel zum Nachempfinden: "Niemand guckt Sie an, als wären Sie Arzt."

"Gesundheitsbezogene Kontrollüberzeugungen" – schon mal gehört?

Ein Klassiker der Patienten-Denke ist der Umgang mit verordneten Medikamenten nach dem Anitibiotika-Modell ("nehmen bis sie alle sind") oder dem Aspirin-Modell ("nur bei Bedarf").

Die Patienten müssen erst lernen, dass Krankheit nicht komplett kontrollierbar ist. Die Asthmaschulung lässt grüßen. Dabei sind Patienten mit internaler gesundheitsbezogener Kontrollüberzeugung (schon mal gehört?) deutlich leichter zu motivieren als jene mit externaler Kontrollüberzeugung, die den Behandlungserfolg statt vom eigenen Verhalten eher von Gott, Zufall oder Schicksal abhängig machen – oder vom Behandler. Ob Nichtrauchen, körperliche Aktivität oder gesunde Ernährung – alles hängt von dem Maß an wahrgenommener Selbstwirksamkeit ab.

Die Rückkopplungsprozesse in der Selbstbehandlung chronischer Erkrankungen finden im Zusammenspiel mit den gesundheitsbezogenen Überzeugungen auf der kognitiven, emotionalen, behavioralen und somatischen Ebene statt. Resultat ist eine positive oder negative Verstärkung, je nachdem.

Bei Atemwegserkrankungen ist aufgrund des sehr bedrohlichen Charakters der Atemnot die emotionale Rückkopplung besonders stark. Dabei sind die Auswirkungen von Angst durchaus ambivalent. Wer keine Ahnung bzw. keine Angst hat, hat auch keine Motivation. Ein bisschen Angst treibt dagegen zu überdurchschnittlichen Leistungen an, während zu viel Angst zur Blockade und zum Leistungszusammenbruch führt.

Dem Patienten die Angst anzumerken, ist keinesfalls immer einfach. Nicht nur dem "jovialen Typ vom Lande" oder dem "achselzuckenden Jugendlichen", die Clever beispielhaft erwähnte, sieht man die Angst erstmal nicht an. 

Die wahre Kunst: der therapeutische Blick hinter die Kulissen

Der Blick hinter die Kulissen ist so wichtig, um dem Patienten dauerhaft helfen zu können.  Bei aller Zeitknappheit darf auf das ärztliche Nachfragen in ruhiger, empathischer Gesprächsatmosphäre deshalb nicht verzichtet werden. "Zu wissen, welches Medikament der Patient braucht, ist Handwerk. Die Kunst in der Behandlung besteht darin, den guten Grund herauszufinden, warum der Patient etwas tut, was er nicht tun sollte." Denn: "Die Patienten haben immer gute Gründe für das, was sie tun oder lassen und sie verwalten immer ihre Gesamtgesundheit."

Clever wies auch auf die – aus der Praxis nur zu gut bekannte – Ambivalenz der Patienten hin und riet: "Gehen Sie mit Widerstand mit, um nicht Widerstand zu erzeugen."

Viele Patienten fragen sich (und nicht unbedingt Sie), ob bzw. wie sie ihr Leben so weiterführen können wie bisher. Sie möchten sich gerne normal fühlen, selbständig bleiben und nicht fremdbestimmt werden. Und sie möchten nicht immer wieder daran erinnert werden, dass sie krank sind. Alles gut nachvollziehbar, das geht uns auch so.

Andererseits, so die Psychotherapeutin, müssen die Patienten ihren Hass auf die Krankheit auch mal rauslassen dürfen. Bei einem psychischen "Kolbenfresser" sollte man die Patienten entsprechend ermutigen:  "Erzählen Sie mal" … "Ich kann das verstehen" etc.

Die "Schlussfolgerungen"-Folie zum Einpacken und Mitnehmen, leicht modifiziert:

Quelle:
Update Pneumologie: Standards, News und Kontroversen. Industriesymposium der Mundipharma Deutschland GmbH & Co.KG beim 59. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Dresden, 16. März 2018

Abkürzungen:
DGP = Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin