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Typ-1-Diabetiker mit Blähungen: "Insulin-Unverträglichkeit"?

Ein erwachsener Typ-1-Diabetiker klagt über Blähungen nach dem Insulinspritzen. Wie lautet Ihr Verdacht?

Ein übergewichtiger 37-jähriger Patient mit Typ-1-Diabetes klagt in der Sprechstunde: "Es ist furchtbar. Ich vertrage das Insulin irgendwie nicht mehr. Nach dem Spritzen kriege ich jetzt immer so einen Blähbauch, dass ich den Gürtel öffnen muss." Was könnte hier los sein?

Fallbeispiel: Zuckeraustauschstoffe? Fehlanzeige …

Auch wenn es für den Patienten so scheinen mag: Mit dem Meteorismus wird das Insulin wohl nichts zu tun haben. Dagegen sind Zuckeraustauschstoffe wie Sorbit nicht selten der Grund für unangenehme Blähungen. In diesem Fall allerdings nicht, denn der Patient meidet entsprechende Lebensmittel und Speisen. Haben Sie noch einen Tipp?

Blähungen sind, gelegentlich in Verbindung mit Durchfällen und Bauchschmerzen, ein Hauptsymptom der Zöliakie. Und die kommt bei Typ-1-Diabetikern mit einer Frequenz von 5–7 % mehr als zehnmal so häufig vor wie in der Normalbevölkerung. Im Kindes- und Jugendalter ist eine Komorbiditätsrate von etwa 10 % durch Biopsien gesichert1.

Zöliakie: erhöhte Prävalenz bei Typ-1-Diabetikern

Bei der Zöliakie handelt es sich nicht gerade um ein seltenes Phänomen, sondern eher um eines, von dem gefühlt sehr häufig die Rede ist, vor allem in den Publikumsmedien. Auf der Website zoeliakie-austausch.de heißt es: "Immer wieder berichten Mitglieder in unserer Facebookgruppe Zöliakie Austausch davon, dass ihre Ärzte kein oder nur geringes oder – noch schlimmer – falsches Wissen zum Thema Zöliakie haben. Das Wissen von Ärzten beruht teilweise immer noch nur auf Vorlesungen, die sie in der lang zurückliegenden Studienzeit erhalten haben."

Wissen Ärzte zu wenig Bescheid?

Polemisches Ärzte-Bashing oder berechtigte, erfahrungsbasierte Patienten-Kritik? Da mag mal jeder in sich gehen und prüfen, ob es Optimierungsbedarf hinsichtlich des eigenen Kenntnisstandes geben könnte. Die Selbsthilfegruppe macht auf eher ungewöhnliche und erfrischende Art und Weise einen konstruktiven Vorschlag: Sie bespricht und empfiehlt das Fachbuch "Zöliakie und andere glutenassoziierte Krankheiten" (De Gruyter, 2017) des gastroenterologischen Praktikers Prof. Ottmar Leiß (Mainz). Fazit des Rezensenten: "Wenn ihr einen Arzt oder Ernährungsberater kennt, der sich weiterbilden sollte, dem kann man – bis auf das optimierbare Kapitel zum Einkaufen – das Buch empfehlen."

Empfehlenswert: Blick ins Fachbuch und in die Leitlinie

Die Empfehlung reichen wir an dieser Stelle gerne an Sie weiter. Das mit anschaulichem Grafik- und Bildmaterial ausgestattete Werk, das sich an Gastroenterologen, Internisten und Allgemeinmediziner richtet, bietet ein umfassendes Update zum Thema Gluten/Zöliakie und beantwortet Fragen aus der Praxis für die Praxis.

Dass es dafür reichlich Bedarf gibt, lässt sich auch aus einem Powerpoint-Vortrag zur S2k-Leitlinie Zöliakie2 schließen. Der Gastroenterologe und Ernährungsmediziner Prof. Andreas Stallmach (Universitätsklinikum Jena), federführender Leitlinienautor, räumt in seinen Folien mit einigen überkommenen Vorstellungen zur Glutenunverträglichkeit auf. Hier als kleiner Selbsttest:

  1. Ist die Zöliakie eine seltene Erkrankung?
  2. Wird sie in den meisten Fällen erkannt?
  3. Nimmt ihre Häufigkeit zu?
  4. Betrifft sie nur Frauen?
  5. Erkranken nur junge Patienten/Kinder?
  6. Schließt Übergewicht eine Zöliakie aus?
  7. Wie sieht das typische klinische Bild der Zöliakie aus?

Die Folien geben die folgenden evidenz- und/oder konsensgestützten Antworten:

ad1.   Die Prävalenz in Deutschland beträgt ca. 1: 250–300, in Populationen mit erhöhter genetischer Risikokonstellation bis zu 1:100.

ad2.   Nur ca. 10 –15 % der Patienten mit Zöliakie sind überhaupt diagnostiziert.

ad 3.  Die Zöliakie ist ca. 4–5mal häufiger als noch vor 50 Jahren.

ad4.   Seroprävalenz: Männer = Frauen, diagnostizierte Fälle: Männer < Frauen.

ad5.   Durchschnittsalter der diagnostizierten Fälle: 5. Dekade.

ad6.   38 % der Betroffenen sind übergewichtig oder adipös.

ad7.   "Es gibt kein klinisches Bild (z.B. Adipositas, Obstipation, etc.), das per se eine Zöliakie ausschließt. [starker Konsens]" (Empfehlung 1.2.: Formen der Zöliakie)

Diagnostische Empfehlungen

Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes sollte also grundsätzlich an die Möglichkeit der Zöliakie gedacht werden. Bei Kindern und Jugendlichen wird empfohlen, zum Zeitpunkt der Diabetes-Diagnosestellung sowie anschließend  alle 2 Jahre bis zum 18. Lebensjahr die Zöliakie-spezifischen Antikörper zu untersuchen. Welche sind das?

"Bei klinischem Verdacht auf Zöliakie sollen primär die Gewebs-Transglutaminase-IgA-Antikörper (tTG-IgA-Ak) oder die Endomysium-IgA-Antikörper (EmA-IgA-Ak) sowie das Gesamt-IgA im Serum untersucht werden. Es genügt in der Regel ein spezifischer Antikörpertest. [starker Konsens, starke Empfehlung]"

"Bei erniedrigtem Serum-Gesamt-IgA (unterhalb des Referenzbereiches des Labors bezogen auf das Alter) sollen zusätzlich IgG-Antikörper gegen Gewebs-Transglutaminase (tTG) oder IgG-Antikörper gegen deamidierte Gliadinpeptide (dGP) bestimmt werden. [starker Konsens, starke Empfehlung]"

Nachvollziehbarerweise sollte die Diagnostik unter einer glutenhaltigen Ernährung erfolgen, was in der Leitlinie genauer beschrieben wird:  bei Erwachsenen ca. 15 g Gluten bzw. etwa 6 Scheiben Brot pro Tag, bei Kindern altersadaptiert, und das über mindestens 4 Wochen. Falls der Patient bereits mit einer glutenfreien Kost begonnen hat, wird vor der Diagnostik eine Glutenbelastung angeraten.

Die Diagnose "Zöliakie" kann sicher gestellt werden, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

Die konsequente und lebenslange glutenfreie Diät (GFD) ist die wichtigste Behandlungsmaßnahme bei gesicherter Diagnose. Damit verschwand auch die scheinbare "Insulin-Unverträglichkeit" bei unserem eingangs erwähnten Patienten.

Besonders für Kinder ist die Biopsie eine sehr unangenehme Diagnostikmethode, die man, wann immer möglich, lieber vermeiden möchte. Die Zöliakie-Leitlinie hält auch hierfür eine Empfehlung parat:

Die Entscheidung zum Verzicht auf eine Biopsie soll durch einen Kindergastroenterologen in Absprache mit den Sorgeberechtigten getroffen werden. [starker Konsens, Empfehlung offen]"

Dass die Zöliakie bei Kindern auch schonend nachweisbar ist, konnte übrigens im vergangenen Jahr in einer in Gastroenterology publizierten internationalen Studie gezeigt werden: Eine zuverlässige Diagnosestellung war in mehr als 50 % der Fälle ohne den belastenden Eingriff möglich.

Referenzen:
1. Ziegler R, Neu A. Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. Leitliniengerechte Diagnostik, Therapie und Langzeitbetreuung. Dtsch Arztebl Int 2018;115(9):146-56
2. S2k-Leitlinie Zöliakie. AWMF-Register-Nr. 021/021 (PDF-Link)