Viele neue Krebsmedikamente ohne sicheren Benefit

Zwei Drittel der zwischen 2009 und 2013 von der EMA zugelassenen Krebsmedikamente kamen auf den Markt, ohne dass klare Evidenz für eine Verbesserung von Überleben oder Lebensqualität vorlag. Eine schockierende Zahl, der wir näher nachgehen wollen.

Zwei Drittel der zwischen 2009 und 2013 von der EMA zugelassenen Krebsmedikamente kamen auf den Markt, ohne dass klare Evidenz für eine Verbesserung von Überleben oder Lebensqualität vorlag. Eine schockierende Zahl, der wir näher nachgehen wollen.

Zwischen 2009 und 2013 erhielten 48 Krebsmedikamente für 68 Indikationen eine Neuzulassung von der European Medicines Agency (EMA). Eine im British Medical Journal erschienene systematische Evaluation dieser Neuzulassungen ergab, dass nur für 35% dieser Medikamente bei Markteinführung eine signifikante Verlängerung des Überlebens nachgewiesen war.1

Kaum Überlebensverlängerung

In einem Podcast der Serie 'BMJ talk medical'2 sagt Zweitautor Huseyin Naci, PhD, Assistant Professor of Health Policy an der London School of Economics and Political Science, dass er selbst überrascht über dieses Resultat war.
Selbst bei dem Drittel der Wirkstoffe, die Zugewinne für das Gesamtüberleben zeigten, fielen diese gegenüber existierenden Therapien oder Placebo oft minimal aus: sie bewegten sich zwischen 1 und 5,8 (Median 2,7) Monaten. Auch eine Verbesserung der Lebensqualität war zum Zeitpunkt der Zulassung nur für 10% der Wirkstoffe gezeigt.

Was sagen die Post-Marketing-Daten?

Nun mag man denken, dass die Wirkstoffe vielleicht zugelassen wurden, um möglichst schnell mehr neue Therapieoptionen verfügbar zu machen und, dass die Erfolge sich nach Markteinführung schon noch einstellen. Die Wissenschaftler verfolgten die Therapien anschließend für 5 Jahre nach Zulassung nach und konnten auch dann für die Hälfte aller Indikationen keine überzeugende Evidenz für einen positiven Effekt hinsichtlich Überleben oder Lebensqualität finden. 

In Zahlen: von den 44 Indikationen, die bei Zulassung keinen Gewinn an Überlebenszeit vorweisen konnten, erbrachten gerade einmal drei (7%) in der nachfolgenden Postmarketing-Phase Belege für eine Überlebensverlängerung und fünf (11%) Evidenz für eine Verbesserung der Lebensqualität.

Nach 5,4 Jahren Follow-Up (Minimum 3,3, Maximum 8,1 Jahre) hatten die ursprünglich 68 Indikationen mit EMA‑Zulassung folgendermaßen abgeschnitten:

Kosten-Nutzen-Verhältnis muss hinterfragt werden

Diese Ergebnisse stehen in Einklang mit vielen weiteren Analysen – einige davon haben wir in einem Beitrag zur Entwicklung der Preispolitik onkologischer Medikamente bereits erwähnt.
So ergab auch eine im Journal of the American Medical Association erschienene Evaluation 71 fortlaufender Wirkstoffe, die zwischen 2002 und 2012 für Patienten mit soliden Tumoren die Zulassung erhielten, annähernd die gleichen Zahlen: die mediane Verlängerung des Gesamtüberlebens (OS) betrug 2,1 Monate und die des progressionsfreien Überlebens (PFS) 2,3 Monate.Noch etwas aktueller: von 47 onkologischen Medikamenten, die zwischen 2014 und 2016 zugelassen wurden, erfüllten nur 9 (19%) den von der ASCO vorgegebenen moderaten Standard von "bedeutsamem klinischen Nutzen" in Bezug auf das OS.4 Auch die von der ESMO empfohlene Grenze für einen relevanten Nutzen erbrachten in einer Untersuchung 226 randomisierter Studien nur 70 (31%).5

Wie wir in einem Beitrag letzten Jahres erörtert haben, liegt ein weiterer Teil des Problems darin begründet, wie neue Therapien getestet werden. Die eingangs genannte Studie stellte bspw. fest, dass acht (12%) der Indikationen auf Grundlage einer einarmigen Studie die Zulassung erhielten. Darüber hinaus gehören die beiden wichtigsten Punkte – Verbesserung von Überleben oder Lebensqualität – zumeist gar nicht zu den primären Outcomes von Studien zu neu entwickelten Medikamenten.1

Auch in einer kürzlichen Ausgabe der Nature wird diskutiert, warum Patienten teure und potentiell nebenwirkungsreiche Therapien erhalten, von denen sie nicht oder nur marginal profitieren.6 Die Autoren betonen, dass diese Diskussion unbedingt geführt werden muss, aber natürlich nicht nur in der Onkologie...

Referenzen:
1. Davis, C. et al. Availability of evidence of benefits on overall survival and quality of life of cancer drugs approved by European Medicines Agency: retrospective cohort study of drug approvals 2009-13. BMJ 359, j4530 (2017).
2. There’s no clear evidence that most new cancer drugs extend or improve life. Available at: https://soundcloud.com/bmjpodcasts/theres-no-clear-evidence-that-most-new-cancer-drugs-extend-or-improve-life. (Accessed: 13th January 2019)
3. Fojo, T., Mailankody, S. & Lo, A. Unintended consequences of expensive cancer therapeutics—the pursuit of marginal indications and a me-too mentality that stifles innovation and creativity: the John Conley Lecture. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 140, 1225–1236 (2014).
4. Kumar, H., Fojo, T. & Mailankody, S. An Appraisal of Clinically Meaningful Outcomes Guidelines for Oncology Clinical Trials. JAMA Oncol 2, 1238–1240 (2016).
5. Del Paggio, J. C. et al. Do Contemporary Randomized Controlled Trials Meet ESMO Thresholds for Meaningful Clinical Benefit? Ann. Oncol. 28, 157–162 (2017).
6. Booth, C. M. & Detsky, A. S. Why patients receive treatments that are minimally effective? Nature Reviews Clinical Oncology 16, 3 (2019).

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