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Abrechnungsmodelle in der Palliativmedizin

Während die Basisversorgung über den EBM abgerechnet werden kann, erfordert die spezialisierte ambulante Palliativversorgung Einzelverträge mit den Krankenkassen. Künftig soll ein Zulassungsmodell die Verträge zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen regeln. Dies sieht der Referentenentwurf zum Terminservice- und Versorgungsgesetz vor.

Seit gut zehn Jahren können besonders kranke Patienten, die voraussichtlich nur noch wenige Monate leben werden und eine sehr aufwendige Versorgung benötigen, Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) in Anspruch nehmen, damit sie weiterhin in ihrer vertrauten Umgebung bleiben können. Die SAPV geht über die allgemeine palliativmedizinische Versorgung hinaus, deren Leistungen gemäß EBM über die KV abrechenbar sind.

Der Fokus der SAPV liegt auf der integrativen Zusammenarbeit von entsprechend qualifizierten Ärzten und Pflegekräften unter Beteiligung von stationären und ambulanten Hospizen und weiteren Kooperationspartnern, z.B. Apotheker, Sozialarbeiter und Psychologen. Die Grundlage sind Verträge nach § 132d SGB V, die die Leistungserbringer mit den Krankenkassen ausgehandelt haben, in einigen Bundesländern ist die KV ebenfalls eingebunden. Veränderungen stehen an. Mit Bezug auf das Urteil des OLG Düsseldorf 2016, wonach SAPV-Verträge grundsätzlich dem Vergaberecht unterliegen, gilt in Nordrhein ab 2019 das "Open-House-Verfahren", d.h., Krankenkassen geben die Vertragsbedingungen vor, auf der anderen Seite müssen sie mit jedem Leistungserbringer einen Vertrag abschließen, der einen Antrag stellt und die Konditionen akzeptiert. Die Abrechnung erfolgt direkt mit den Krankenkassen, bis dato werden die medizinischen und pflegerischen Komplexpauschalen noch über die KV Nordrhein abgerechnet.

Eine weitere Änderung zeichnet sich in dem Referentenentwurf zum Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) ab. Hier heißt es, dass die Krankenkassen mit den Vertretern der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung auf Landesebene einheitliche Versorgungsverträge abschließen (Musterverträge) und dass Personen oder Einrichtungen, die die einschlägigen Anforderungen erfüllen, Anspruch auf einen zur Versorgung berechtigten Vertrag hätten. Damit, so steht in der Begründung, werde das bisherige Einzelvertragsmodell auf ein gesetzliches Zulassungsmodell umgestellt, was auch vergaberechtliche Einwände gegen die bisherige Vertragspraxis ausräumen würde.

Die Bundesarbeitsgemeinschaft SAPV begrüßt das Zulassungsmodell, das eigenen Angaben zufolge auch auf ihre Initiative zurückzuführen ist. "Die Arbeit der multiprofessionellen Teams sollte nicht durch einen europaweiten Wettbewerb nach dem Vergaberecht erschwert werden", sagt die Erste Vorsitzende Michaela Hach. Charakteristisch für die SAPV ist die aufsuchende Versorgung der schwerkranken Patienten zu Hause. Hinzu kommt eine 24-Stunden-Rufbereitschaft, die die Ärzte und Pfleger leisten müssen. Die Teamleistungen werden mit den Krankenkassen direkt abgerechnet. Ob ein Arzt in der Organisationseinheit eines Palliativ-Teams angestellt ist oder auf freier Basis arbeitet, lässt sich im Prinzip frei gestalten, wobei Kriterien der Scheinselbstständigkeit zu beachten sind.

Voraussetzung bleibt, dass eine ärztliche Verordnung für die SAPV vorliegen muss. Mittlerweile werden etwa 100.000 Verordnungen pro Jahr ausgestellt, gut die Hälfte sind Erstanträge. Einige 100 Anträge lehnen die Krankenkassen jedes Jahr ab, beispielsweise weil die Kriterien nicht erfüllt sind oder der MDK den Bedarf nicht nachvollziehen kann (vgl. G-BA-Berichte über die Umsetzung der SAPV-Richtlinie an das BMG).

GOP-Ziffern für palliativmedizinische Versorgung

Für Patienten mit weniger aufwendigem Versorgungsbedarf sind im vergangenen Jahr neue Gebührenordnungspositionen (GOP) eingeführt worden, worauf die KBV in ihren Praxisnachrichten verweist. Die Vergütung erfolgt ebenfalls extrabudgetär. Vier GOP (37300; 37302; 37317; 37318) sind Ärzten vorbehalten, die hierfür eine Genehmigung ihrer KV haben. Die GOP 37314 dürfen nur konsiliarisch tätige Ärzte mit Zusatzweiterbildung Palliativmedizin abrechnen.

37300: palliativmedizinische Ersterhebung

37302: Zuschlag zur Grundpauschale für den koordinierenden Hausarzt

37317: Zuschlag bei Erreichbarkeit / Besuchsbereitschaft

37318: Telefonische Beratung von mindestens 5 Minuten Dauer

37314: Pauschale für die konsiliarische Erörterung

Alle Vertragsärzte, die einen Palliativpatienten versorgen, dürfen Zuschläge zum Hausbesuch je nach Dringlichkeit (37305; 37306) sowie die Teilnahme an Fallkonferenzen (37320) abrechnen.