Mavacamten in der Therapie der hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie: Klinische Evidenz

Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist eine erbliche Herzerkrankung mit Muskelverdickung, die individualisierte Diagnostik und kombinierte Therapieansätze erfordert.

Typische Fallstricke in der Diagnosestellung der hypertrophen Kardiomyopathie

Prof. Dr. med. Fabian Knebel stellte in seinem Vortrag diagnostische Möglichkeiten der Früherkennung der HCM vor. In der zeitgemäßen kardiologischen Diagnostik greift die alleinige Herzauskultation zu kurz, um eine umfassende Beurteilung dieses lebenswichtigen Organs zu gewährleisten. Moderne Untersuchungsmethoden haben das diagnostische Spektrum entscheidend erweitert. Knebel betonte, dass vor allem bei der HCM die Echokardiographie ein zentrales Element in der Diagnostik darstellt. So können in der Echokardiographie folgende morphologische Gegebenheiten bei HCM erkennbar sein:

Dies alles kann bei einem HCM-Patienten zu Luftnot, einer diastolischen Funktionsstörung und der damit einhergehenden Leistungsminderung führen. 25 % der Patienten mit einer sarkomerischen HCM leiden unter einer Obstruktion des Ausflusstrakts. Knebel merkte an, dass es wichtig ist im klinischen Alltag die Patienten mit provozierbarer Obstruktion des Ausflusstrakts ausfindig zu machen. Diese nur unter Provokationsmanöver erkennbare Obstruktion ist prognostisch relevant.1

Abgrenzung zur Aortenstenose 

Neben der Echokardiographie in Ruhe sollte auch das Valsalva-Manöver durchgeführt werden, um zu ermitteln, ob der Patient einen Gradienten ≥ 50 mmHg hat bzw. entwickelt. Liegt dieser vor, so folgt eine Therapie des Patienten. Bei einem Gradienten ≤ 50 mmHg und Symptomen sollte eine Stressechokardiographie durchgeführt werden. Tritt hierauf ein Gradient ≥ 50 mmHg auf, sollte eine Therapie begonnen werden. Bei einem Gradienten ≤ 50 mmHg wird eine Follow-up-Untersuchung nach 1 Jahr erneut empfohlen. Knebel machte das Auditorium darauf aufmerksam, dass bei der HCM im CW-Doppler - anders als bei der Aortenstenose - eine dynamische Obstruktion des Ausflusstraktes vorliegt. Die Morphologie des Jets bei HCM beschrieb er mit „säbelscheibenartig“.1

Die kongenitale subvalvuläre Membran ist ein Fall für die Herzchirurgie

Differentialdiagnostisch kommt bei der HCM noch die kongenitale subvalvuläre Membran in Frage. Auch diese geht mit einer Obstruktion des Ausflusstraktes einher. Dieses Krankheitsbild ist jedoch nicht medikamentös, sondern nur chirurgisch zu beheben.1

Prof. Dr. med. Armin Polzin stellte die Ergebnisse der VALOR-HCM-Studie vor. Er präsentierte vier fortgeschrittene HCM-Fälle, die erfolgreich mit Mavacamten behandelt wurden. Die VALOR-HCM-Studie untersuchte, ob bei Patienten mit hartnäckigen Symptomen einer hypertroph-obstruktiven Kardiomyopathie (HOCM) die Notwendigkeit einer Septumreduktionstherapie (SRT) durch Mavacamten bis Woche 32 geschmälert werden konnte. Bei der VALOR-HCM handelte es sich um eine doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Studie an insgesamt 19 Standorten in den USA. Die Patienten die unter maximal verträglicher medikamentöser Therapie zur SRT überwiesen wurden litten unter einer HOCM mit einem linksventrikulären Ausflusstraktgradienten von ≥ 50 mmHg in Ruhe oder bei Provokation. Die Studienteilnehmer erhielten entweder Mavacamten 32 Wochen lang oder erst ab Woche 16 bis Woche 32 – dann jedoch dosisverblindet nach einem Wechsel aus der Placebogruppe. Bei schwer symptomatischen Patienten mit  HOCM führte eine 32-wöchige Behandlung mit Mavacamten zu einer nachhaltigen Verringerung des Anteils der Patienten, die zu einer SRT übergingen oder für eine leitliniengerechte Behandlung in Frage kamen. Ähnliche Effekte konnten bei Patienten beobachtet werden, die nach 16 Wochen von Placebo auf Mavacamten umgestellt wurden. Die Ergebnisse dieser Studie spiegelten sich auch in den Patientenfällen von Prof. Dr. med. Armin Polzin wider. Polzin zufolge ist Mavacamten eine vielversprechende Therapieoption nach TASH und Myektomie. Mit dieser medikamentösen Therapie können selbst fortgeschrittene HCM-Fälle behandelt werden.1,5

Mavacamten schreibt eine langfristige Erfolgsgeschichte in der medikamentösen der Behandlung der HOCM

 Die Langzeiteffekte der kardialen Myosininhibition brachte Dr. med. Monique Tröbs ihrer Zuhörerschaft näher. Mavacamten ist ein kardialer Myosininhibitor, der auf den hyperkontraktilen Phänotyp abzielt. Er vermindert die Querbrückenbildung zwischen Aktin und Myosin und wirkt der Hyperkontraktilität entgegen. Die Relaxation verbessert sich hierdurch, was wiederum positiven Einfluss auf den Herzmetabolismus hat. Mavacamten ist der derzeit einzige zugelassene Myosininhibitor zur Behandlung von symptomatischen HOCM-Patienten mit der NYHA-Klasse II und III. Den europäischen Leitlinien zufolge kommt Mavacamten zum Einsatz, wenn eine Behandlung mit Betablockern nicht vertragen wird oder nicht mehr ausreicht und die Therapie mittels Verapamil oder Diltiazem die Symptomatik nicht ausreichend verbessert. Bei unzureichendem Ansprechen auf die Mavacamten-Therapie und persistierenden Symptomen sollte eine Septumreduktionstherapie als weiterführende Behandlungsoption in Betracht gezogen werden. Tröbs rief dem Auditorium die Ergebnisse der EXPLORER-HCM-Studie in Erinnerung und merkte an, dass der EF-Abfall mit 3,9 % moderat war. Sie stellte die Zwischenergebnisse der EXPLORER-LTE-Kohorte der MAVA-LTE vor, die mit den Ergebnissen von EXPLORER-HCM übereinstimmen. Die Behandlung mit Mavacamten führte zu klinisch bedeutsamen und dauerhaften Verbesserungen:

Die Therapie wurde über den medianen Nachbeobachtungszeit von insgesamt 62 Wochen gut vertragen. Vorteile im Praxisalltag für Arzt und Patient ist die Verlängerung der Kontrollecho-Intervalle unter Mavacamten.1

Fazit für die Praxis

Quellen:
  1. Knebel, Fabian, Prof. Dr. med., Polzin, Armin, Prof. Dr. med., Tröbs, Monique, Dr. med., Heavy Hearts rock again? Hypertrophe Kardiomyopathie anhand von Patientenfällen diskutiert, Vorsitz: Frank, Derk, Prof. Dr. med., Haverkamp, Wilhelm, Prof. Dr. med., 91. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), 17:30 bis 19:00 Uhr, 23. April 2025.
  2. Semsarian C. et al. New perspectives on the prevalence of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2015;65(12):1249 – 1254. 
  3. Husser D. et al. Prevalence of clinically apparent hypertrophic cardiomyopathy in Germany - An analysis of over 5 million patients. PLoS One. 2018;13(5):e0196612.
  4. Maron MS. et al. Occurrence of clinically diagnosed hypertrophic cardiomyopathy in the United States. Am J Cardiol. 2016;117(10):1651 – 1654.
  5. Desai MY. et al. Dose-Blinded Myosin Inhibition in Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy Referred for Septal Reduction Therapy: Outcomes Through 32 Weeks. Circulation. 2023 Mar 14;147(11):850-863.