Aszites ohne Zirrhose: Differentialdiagnosen erkennen und richtig behandeln

Aszites wird oft mit Leberzirrhose gleichgesetzt, doch die Ursachen können weit vielfältiger sein – von malignen Erkrankungen über Infektionen bis zu seltenen Syndromen. Eine genaue Diagnose ist entscheidend für die richtige Behandlung.

Häufige Ursachen für Aszites:

• In den westlichen Ländern ist die Leberzirrhose mit etwa 85% der Fälle Hauptursache für Aszites.
• Zweithäufigste Ursache sind maligne Erkrankungen mit etwa 7%, während Herzinsuffizienz und Nierenerkrankungen nur etwa 3% ausmachen.
• Schätzungen zufolge sind mehr als 5% der Aszitesfälle auf zwei oder mehr Ursachen zurückzuführen.
• In Entwicklungsländern sind Krebs und Tuberkulose die Hauptursachen für Aszites ohne Zirrhose.

Diagnostische Aszitespunktion ist wegweisend

Goldstandard für die ätiologische Beurteilung ist die Analyse der Aszitesflüssigkeit. Eine diagnostische Parazentese sollte in der Regel bei jedem neu auftretenden Aszites erfolgen. Neben dem Aussehen, das bereits erste Hinweise liefern kann (Trübung, milchiges oder blutiges Erscheinungsbild), gehören Albumin (Serum-Aszites-Albumin-Gradient, SAAG), Gesamtprotein und Zellzahl zu den wichtigsten Markern, um verschiedene Ursachen von Aszites abzugrenzen. Außerdem spielen Mikrobiologie und Zytologie für den Nachweis von Infektionen bzw. Malignomen eine wichtige Rolle. Andere Parameter können bei einem spezifischen Verdacht zusätzlich bestimmt werden (z. B. Lipase oder Kreatinin bei einem Ursprung im Pankreas bzw. in der Niere, Cholesterin bei Verdacht auf malignen Aszites).

Auch weitere Untersuchungen wie bildgebende Verfahren richten sich nach dem klinischen Anfangsverdacht. Als ultima ratio zur Diagnosesicherung gilt die explorative Laparoskopie.

Hinter dem klinischen Befund eines Aszites können sich zahlreiche Erkrankungen verbergen. Auch ohne Zirrhose kann der Ursprung in der Leber liegen, wie z. B. beim Budd-Chiari-Syndrom, einer Abflussbehinderung der Lebervenen, bei der in über 80% der Fälle Aszites auftritt. Es wird mittels Rekanalisation durch Antikoagulation oder invasive Techniken und damit gänzlich anders behandelt als Aszites im Rahmen einer Leberzirrhose.

Wichtige Differentialdiagnosen bei Aszites: Krebs und Infektionen 

Zu den häufigeren Differentialdiagnosen zählen Malignome und Infektionen. Charakteristisch für einen malignen Aszites ist ein niedriger SAAG bei hoher Konzentration an Gesamtprotein. Hinzu kommt eine Erhöhung der Cholesterinkonzentration auf über 4,5 mmol/l. Zu den primären Krebsarten gehören Eierstock-, Brust-, Dickdarm-, Magen- und Bauchspeicheldrüsenkrebs. Neue, vielversprechende Ansätze zur intraperitonealen Immuntherapie mit Antikörpern oder CAR-T-Zellen werden derzeit evaluiert.

Eine der wichtigsten infektiösen Ursachen für eine vermehrte Flüssigkeitsansammlung im Peritonealraum ist Tuberkulose, die vor allem in Entwicklungsländern einen hohen Stellenwert hat. Insgesamt 1–2% aller Tuberkulosepatienten entwickeln einen infektiösen Aszites. Ein wichtiges diagnostisches Merkmal ist eine Lymphozytenkonzentration von über 1000/mm3 in der Aszitesflüssigkeit. Das LDH/Serum-Verhältnis liegt typischerweise über 0,6 und das Protein/Serum-Protein-Verhältnis über 0,5. Während Interferon-Gamma-Release-Assays (IGRAs) im Allgemeinen nicht empfohlen werden, kommen PCR-basierte Verfahren wie die Multiplex-PCR zunehmend auf den Markt.

Seltene Ursachen für Aszites

Daneben gibt es noch weitere, seltene Ursachen für einen Aszites ohne Zirrhose, die bei Diagnostik und Behandlung ebenfalls berücksichtigt werden müssen. Dazu gehören gynäkologische Erkrankungen wie Ovarialzysten oder Endometriose. Auch Rupturen von Pankreasgang, Harnwegen oder Blase sind denkbar, ebenso wie ein nephrotisches Syndrom und Mangelernährung. Zu den Kolibris zählen seltene Erkrankungen wie Morbus Gaucher und Morbus Ormond sowie Infektionen wie Amöbiasis, Morbus Whipple oder Brucellose.

Die Liste ließe sich weiter fortsetzen und zeigt: Eine gründliche Diagnose ist bei Aszites unerlässlich, um die Ursache zu ermitteln. Die wiederum beeinflusst maßgeblich die Behandlung, die je nach Ätiologie völlig unterschiedlich sein kann.