Katja Wagenführer ist Fachärztin für Allgemeinmedizin und arbeitet seit rund zwölf Jahren als Hausärztin und seit 5 Jahren in einer hausärztlichen Gemeinschaftspraxis in Friedberg (Hessen). In ihrem Praxisalltag begegnen ihr täglich die unterschiedlichsten Beschwerdebilder, von der harmlosen Erkältung bis zur ernsten Erkrankung, die sich zunächst hinter unspezifischen Symptomen verbirgt. Genau einen solchen Fall, der sie besonders gefordert und über mehrere Wochen begleitet hat, schildert sie im Folgenden und beschreibt dabei ihr Vorgehen. Welche Diagnose würden Sie stellen?
Januar/Infektsaison:
Ein 45 jähriger Mann, mit deutlicher Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes, seit einer Woche stärkste Gliederschmerzen, starke Halsschmerzen, thorakale Schmerzen und Engegefühl, extrem schlapp, Fieber bis 39,5 Grad.
Innerhalb der laufenden Woche ist die Symptomatik schlechter geworden. Sein Husten tritt auch nachts auf (unproduktiv, trocken und schmerzhaft). Er klagt zudem über Kopfschmerzen.
Er ist Nichtraucher, in der Familie ist außer ihm kein anderer erkrankt, keine Vorerkrankungen, keine Dauermedikation. Keine Auslandsaufenthalte. RR 120/80mmHg, Puls 110/min, Sauerstoffsättigung 98%, Körpertemperatur 38,8 Grad, Hautkolorid rosig.
Die körperliche Untersuchung zeigt: Lunge: o.p.B (das machte mich stutzig), Rachen: gerötet, Tonsillen o.p.B, Ohren: o.p.B, Lymphknoten nuchal geschwollen, occipital und retroauriculär o.p.B, NNH: kein Druckschmerz. Abdomen: o.p.B, Cor: o.p.B, Haut o.p.B, kein Meningismus, Bewegungsapparat o.p.B, neurologisch unauffällig, kein Brennen beim Wasserlassen.
Mein Vorgehen:
Labor abgenommen, EKG geschrieben (o.p.B), Medikation: Rezept Antibiose (Amoxi/Clav 875/125 1-0-1).
Das Labor rief mich nachmittags an:
Ich rief den Patienten an und bat ihn darum, direkt mit der Antibiose zu beginnen.
Meine Verdachtsdiagnose war eine Pneumonie.
Der Patient stellt sich vier Tage nach der Erstaufnahme wieder vor, denn die Antibiose hatte nicht angeschlagen, sodass sich die Symptomatik verschlechterte:
Weiterhin Fieber bis 39,5 Grad, Reduktion des AZ, Tachypnoe und schmerzhafter Husten, Tachykardie 110/min.
Für eine stationäre Aufnahme rief ich deshalb in mehreren Krankenhäusern in der ZNA an. Aber: Alle Kliniken waren abgemeldet und hatten keine Betten mehr. Außerdem wollte der Patient nicht ins Krankenhaus, stattdessen wollte er es ambulant abklären lassen.
Ich gab ihm eine Überweisung zum Röntgen mit, ein Termin war am nächsten Tag möglich.
Da die Antibiose nicht angeschlagen war, stellte ich bei nun bestehendem Verdacht auf eine atypische Pneumonie auf Azithromycin 500 mg 1-0-0 um.
Um die Infektparameter zu kontrollieren, veranlasste ich nochmal eine Laboruntersuchung.
Gegen Abend desselben Tages ging es dem Patienten so schlecht, dass ihn seine Frau ins Krankenhaus fuhr. Dort wurde er noch am selben Tag mit der Diagnose Grippaler Infekt wieder entlassen.
Um die Ursache des Infekts näher zu bestimmen, wurde im Krankenhaus eine Abdomensonographie gemacht: o.p.B. EKG: o.p.B (wobei HF 110/min), Röntgen-Thorax: o.p.B. Außerdem wurde Blut abgenommen. Die Laborwerte wurden vor der Entlassung nicht mit dem Patienten besprochen. Er ging ohne ein Abschlussgespräch.
Labor im Entlassungsbrief: Leukozytose, CRP stark erhöht (11 bei Normwert <0,5), Neutrophile waren erhöht, Ergebnisse der Blutkulturen standen noch aus, zudem extrem auffällige Schilddrüsenwerte. Da sie auf der zweiten Seite ganz unten standen, waren sie vom Patienten selbst übersehen worden.
Erst über eine Woche nach seiner Vorstellung im KH kam der Patient wieder zu mir. Bis zu diesem Zeitpunkt hatte ich den Entlassungsbrief noch nicht gesehen. Er kam zur Verlängerung seiner AU und zum erneuten Labor. Die Ergebnisse zeigten CRP und BSG sowie Leukozyten leicht rückläufig. Der Patient hatte jedoch weiterhin Beschwerden, u.a. hohes Fieber. Seine AU lief mittlerweile schon fast 2 Wochen. Ein Infektfokus war bis dato nicht gefunden worden.
Bei seiner erneuten Vorstellung, hatte der Patient den Entlassungsbrief aus dem KH nicht dabei. Im Verlauf machten wir zwei Tage später nochmal ein Labor und endlich bekam ich auch den Entlassungsbrief zu Gesicht. Mittlerweile waren die Entzündungswerte wieder angestiegen. Es ging ihm so schlecht, dass er kaum noch aufstehen konnte und 7 kg an Gewicht verloren hatte.
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