Management der multiresistenten Tuberkulose: Standardtherapien unzureichend

Wie lange uns Reserveantibiotika vor der steigenden Resistenzrate der Keime schützen können, hängt von unserem globalen Umgang mit Antibiotika ab. Vor allem die Massentierhaltung stellt ein großes Problem dar. Heute setzen wir uns mit der multiresistenten Tuberkulose auseinander.

Bei superresistenter Gonorrhoe greift die First-Line-Therapie nicht und ein Therapieswitch auf Ertapenem ist notwendig. Wie lange uns Reserveantibiotika generell vor der steigenden Resistenzrate der Keime schützen können, hängt von unserem globalen Umgang mit Antibiotika ab. Vor allem die Massentierhaltung stellt ein großes Problem dar. Heute setzen wir uns mit der multiresistenten Tuberkulose auseinander.

First-Line-Therapeutika greifen nicht mehr

Jährlich versterben fast 1,7 Millionen Menschen weltweit an einer Tuberkuloseerkrankung. Allein im Jahr 2016 wurden rund eine halbe Million Patienten mit einer multiresistenten Tuberkulose diagnostiziert. Die First-Line-Therapie zeigt bei diesen Patienten wenig Wirkung. Global gesehen kommen viele Patienten meist gar nicht erst an die Second-Line-Therapie ran. Im Management der multiresistenten Tuberkulose sind neue Herangehensweisen unausweichlich.

Resistente Tuberkelbakterien bahnen sich ihren Weg

Bei der Antibiotikaresistenz des Tuberkelbakteriums wird zwischen einer Monoresistenz, einer multiresistenten Tuberkulose (MDR-TB) und einer extensiv resistenten Tuberkulose (XDR-TB) unterschieden. Auch der Zeitpunkt des Auftretens der Resistenz lässt eine Unterteilung in eine primäre und sekundäre Resistenz zu. Die primäre Resistenz besteht bereits vor Beginn der antituberkulösen Therapie, wobei sich die sekundäre erst nach Beginn der Therapie herausstellt. Wird eine gegen ein oder mehrere Antibiotika resistente Tuberkulose nicht rechtzeitig mit den notwendigen Second-Line-Antibiotika behandelt, so bleibt diese für einen längeren Zeitraum infektiös, was verheerende Folgen mit sich führt. Resistente Keime werden so herangezüchtet und verbreiten sich. Risikofaktoren für die Entstehung von Antibiotikaresistenzen müssen daher rechtzeitig entdeckt und aus dem Weg geräumt werden. Die Entstehung von Resistenzen wird durch eine Unterbrechung der Therapie, durch eine Monotherapie, durch inkorrekte Dosierung und Therapiedauer von unter 6 Monaten oder eine Resorptionsstörung begünstigt.1,2

Monoresistenz und MDR-TB: Multiresistente Tuberkulose

Eine Monoresistenz liegt vor, wenn eine Antibiotikaresistenz gegenüber einem First-Line-Antibiotikum festgestellt wird. Zu diesen gehören Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol, Streptomycin und Rifampicin. Im Jahr 2016 wurden 600.000 Patienten mit einer Rifampicin-resistenten Tuberkulose diagnostiziert. Von diesen waren 490.000 Patienten mit einem multiresistenten Keim (Antibiotikaresistenz gegenüber Rifampicin und Isoniazid) befallen (MDR-TB). Es können sich natürlich noch weitere Resistenzen (XDR-TB) gegenüber First-Line-Antibiotika zu den zuvor genannten dazugesellen, was die Therapie noch komplizierter macht.1

XDR-TB: Extensiv resistente Tuberkulose

Eine extensiv resistente Tuberkulose liegt vor, wenn zusätzlich zu der Resistenz gegenüber Isoniazid und Rifampicin (MDR-TB) noch eine Fluorchinolonresistenz und eine Resistenz gegenüber Amikacin/Capreomycin/Kanamycin besteht. Risikofaktoren für die Entwicklung einer XDR-TB ist eine nicht korrekt durchgeführte antituberkulöse Therapie bei MDR-TB. Im Jahr 2016 machte die XDR-TB rund 6% der MDR-TB-Fälle aus.1

Therapieerfolgsrate von höchstens 54%

Die bisherigen Therapieprogramme greifen nicht so richtig. Bei der MDR-TB zeigte sich im Jahr 2014 ein Therapieerfolg von 54% und bei der XDR-TB von nur 30%. Resistente Tuberkuloseformen müssen daher rechtzeitig diagnostiziert und adäquat therapiert werden, um den gesundheitlichen Schaden und die Ausbreitung solcher Problemkeime einzudämmen.1,2

Auch in Europa ist die MDR-TB schwer therapierbar

Erst kürzlich diesen Sommer wurde eine prospektive Kohortenstudie in 16 Ländern Europas durchgeführt. Die Therapieerfolgsrate für die MDR-TB überstieg auch hier nicht die 50%. Insgesamt nahmen 380 Patienten mit MDR-TB im Zeitraum von 2010-2014 an der Studie teil. In den Ländern mit hoher MDR-TB-Inzidenz zeigte sich ein verspäteter Therapiebeginn (111 Tage im Median), ein häufiges Aufgreifen der Standardtherapeutika (83,2% der Fälle), eine hohe Mortalitätsrate von 9,4% und die Entwicklung einer zusätzlichen Antibiotikaresistenz bei 23% der Patienten. Im Vergleich hierzu entwickelten nur 5,8% der Patienten der Länder mit geringer MDR-TB-Inzidenz eine zusätzliche Antibiotikaresistenz. In den europäischen Ländern mit geringer MDR-TB-Inzidenz verstarben nur 1,9% an einer MDR-TB und wurden nur 9,9% mit Standardtherapeutika behandelt. Die Therapie erfolgte in den Ländern mit geringer MDR-TB-Inzidenz im Median innerhalb von 28 Tagen. Nur rund 20% der Patienten insgesamt sprachen auf eine Therapie mit Pyrazinamid an (susceptibility). Der Therapieerfolg fiel in den Ländern mit hoher MDR-TB-Inzidenz wie zu erwarten mit 14,5% niedriger aus als in Ländern mit geringer MDR-TB-Inzidenz (24,1%). Diese aktuelle Studie zeigt uns wieder mal auf, dass sich etwas am Management und an den bisherigen Standardtherapien ändern muss. Nur eine zeitnahe und adäquate Antibiotikatherapie kann helfen die Ausbreitung multiresistenter Keime zu verhindern.2

Weiter geht es mit einem interessanten Thema aus der Transplantationsforschung: Vor Kurzem ist in Brasilien das erste Baby mittels transplantierten Uterus auf die Welt gekommen. Wie das möglich ist und welche Forschung hierfür notwendig war, erfahren wir nächstes Mal.

Referenzen:
1.Koch A. et al. (2018). Drug-resistant tuberculosis: challenges and opportunities for diagnosis and treatment.Curr Opin Pharmacol. 2018 Oct;42:7-15.
2.Günther G. et al. (2018). Clinical Management of Multidrug-Resistant Tuberculosis in 16 European Countries. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Aug 1;198(3):379-386.

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