Gebärmutterhalskrebs: Ein Plädoyer für mehr Flexibilität in der Vorsorge

Die Zahlen der Neuerkrankungen an Gebärmutterhalskrebs sind in den vergangenen Jahrzehnten in Deutschland deutlich gesunken. Trotzdem diskutieren Ärzte und Krankenkassen über das Ersetzen des erfolgreichen PAP-Abstrichs durch einen Virentest.

Rund 4.700 Frauen erkranken dem Robert-Koch-Institut zufolge jährlich an Gebärmutterhalskrebs – dem sogenannten Zervixkarzinom. Für knapp 1.600 verläuft die Krankheit tödlich. Frauen ab 20 Jahren können sich einmal im Jahr auf Kassenkosten bei ihrem Gynäkologen untersuchen und per PAP-Abstrich (benannt nach dem Arzt George Nicholas Papanicolaou) testen lassen, ob sie bereits unter Vorstufen des Zervixkarzinoms leiden. Doch diese etablierte Praxis könnte sich bald ändern: Aktuell diskutieren Gynäkologen und Krankenkassen, ob der jährliche PAP-Abstrich durch einen alle fünf Jahre stattfindenden HPV-Virentest (HPV: Humane Papilloma-Viren) ersetzt werden soll. Zahlreiche Frauen sind verunsichert.

Was ist das Zervixkarzinom?

Der Gebärmutterhals ist die Verbindung zwischen dem unteren Teil der Gebärmutter und der Scheide. Dort kann das Zervixkarzinom auftreten. Voraussetzung für die Entstehung eines Zervixkarzinoms ist eine Ansteckung und langjährige Infektion mit bestimmten krebsauslösenden Humanen Papillomviren (HPV), die vor allem durch Geschlechtsverkehr übertragen werden. Bösartige Tumoren können in verschiedenen Teilen der Zervix entstehen. Bei sieben bis acht von zehn Frauen geht ein invasiver Tumor vom Deckgewebe der Schleimhaut aus, dem Plattenepithel. Seltener sind sogenannte Adenokarzinome im Drüsengewebe.

Wie ist aktuelle Vorsorge-Situation?

Die Krankenkassen zahlen für Frauen ab 20 einmal im Jahr einen PAP-Abstrich, um veränderte Zellen am Gebärmutterhals frühzeitig zu erkennen. Innerhalb von drei Jahren machen immerhin rund 80 Prozent der Frauen davon Gebrauch. Frauen können bei den Vorsorgeuntersuchungen gleichzeitig ihre Brust abtasten lassen, um so möglicherweise auf Krebs hindeutende Veränderungen festzustellen. Rund 75.000 Frauen erkranken jedes Jahr an Brustkrebs. Gynäkologen fordern nicht zuletzt deshalb von den Krankenkassen, die Vorsorgeuntersuchung beizubehalten und zu bezahlen. Der PAP-Abstrich allein bietet keine Sicherheit, dass bei einer Untersuchung nicht doch ein Zervixkarzinom festgestellt wird. Der ATHENA-Studie zufolge hatte eine von zehn Frauen, die positiv auf die Hochrisikotypen HPV 16 oder 18 getestet wurde, trotz negativen PAP-Abstrichs eine Vorstufe von Gebärmutterhalskrebs.

Impfung bietet keinen hundertprozentigen Schutz

Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt zur Reduktion von Gebärmutterhalskrebs eine generelle Impfung gegen humane Papilloma-Viren der Hochrisikotypen HPV 16 und HPV 18, die bei 70 Prozent der an Gebärmutterhalskrebs erkrankten nachgewiesen werden können. Die STIKO hat das empfohlene Alter einer Impfung im Jahr 2014 von 12 bis 17 Jahren auf 9 bis 14 Jahren gesenkt. Die Impfung mit drei Dosen im Abstand von zwei und sechs Monaten solle vor dem ersten Sex abgeschlossen sein. Die Kosten für die drei Einzeldosen von bis zu 500 Euro trägt die Krankenkasse mindestens bis zum 18ten Lebensjahr.

Hundertprozentigen Schutz bieten die derzeitigen Impfstoffe nicht. Bei Frauen, die sich bereits vor Abschluss der dreimaligen Impfung mit einem der im Impfstoff enthaltenen HPV-Typen beispielsweise durch Geschlechtsverkehr angesteckt haben, ist sie wirkungslos. Die derzeit auf dem Markt dominierende Vierfachimpfung schützt neben HPV 16 und 18 auch nur vor HPV 6 und HPV 11. Studien gehen davon aus, dass damit bis zu 70 Prozent der Frauen geschützt wären, bei mindestens 15 verbreiteten Hochrisikotypen aber auch 30 Prozent nicht.

HPV-Test ist kein Krebsnachweis

Eine niederländische Studie mit fast 177.000 Frauen belegt, dass der HPV-Test zwischen 60 und 70 Prozent mehr Sicherheit für die Erkennung eines Zervixkarzinoms bieten kann als der PAP-Abstrich allein. Insbesondere für Frauen ab 30 Jahren empfehlen die Forscher den HPV-Test. Problem: Mit diesem lässt sich zwar eine Infektion mit HPV-Viren nachweisen, aber nicht, ob diese bereits zu Zellveränderungen geführt hat. Es handelt sich also nicht um einen Krebsnachweis. Ärzte erhalten nur ein Indiz. Auf der anderen Seite werden Frauen unnötig beunruhigt. Bei unter 25-Jährigen lassen sich immerhin bei jeder Vierten humane Papilloviren nachweisen und nur bei einem Bruchteil führen sie zu Krebs. Eine zytologische Untersuchung mit Hilfe des PAP-Abstrichs wäre weiterhin bei allen Auffälligkeiten notwendig.

Warum machen die Krankenkassen jetzt Druck?

Besonders die gesetzliche Barmer GEK setzt sich vehement für den Ersatz des PAP-Abstrichs durch einen HPV-Virentest ein. Dieser solle nur alle fünf Jahre stattfinden. Das Kalkül: Frauen würden damit nicht mehr jedes Jahr zum Gynäkologen gehen und einen Abstrich verlangen, was die Kosten für die Kassen reduziert. Mit fast 400 Millionen Euro sollen Experten zufolge die derzeitigen Früherkennungsuntersuchungen bei den Krankenkassen zu Buche schlagen. Die Krankenkassen wollen die Kosten für den HPV-Test übernehmen, wenn dafür der PAP-Abstrich entfällt. Bisher müssen die Patientinnen den Betrag in Höhe von 35 bis 70 Euro für den HPV-Test selbst zahlen.

Wie könnte ein Kompromiss aussehen?

Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) soll bis Anfang 2016 die Richtlinie zur Krebsfrüherkennung ändern.

Medizinisch sinnvoll wäre eine Kombination aus frühzeitiger Impfung, kolposkopischer (lupenoptischer) Betrachtung von Scheide und Muttermund und PAP-Abstrich. Der HPV-Test als zusätzliche Maßnahme erkennt das Vorhandensein von immerhin 15 Hochrisiko-HPV-Typen und identifiziert so Frauen mit erhöhtem individuellen Risiko. An der jährlichen Vorsorgeuntersuchung sollte schon aufgrund der Brustkrebserkennung nicht gerüttelt werden. Sinnvoll wäre generell eine höhere Flexibilität im System. Es gibt beispielsweise Gruppen mit höherem Gebärmutterhalskrebsrisiko, für die eine Impfung und ein HPV-Test auf Kassenkosten Sinn machen könnten.

Über Dr. Bodo Müller

Dr. Bodo Müller ist Chefarzt für Gynäkologie und Geburtshilfe im Vivantes-Klinikum Berlin Hellersdorf. Gleichzeitig ist er Gründer und Schirmherr von esanum, mit rund 83.000 registrierten Ärzten eines der größten sozialen Netzwerke für Mediziner in Deutschland und Europa. Ärzte nutzen das Online-Portal, um sich zu vernetzen, kennenzulernen, sich zu informieren und untereinander über Fachthemen auszutauschen. Auf dem Newsportal der Internetseite finden sich Informationen zu aktuellen medizinischen Themen.


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