Akuter Thoraxschmerz und Dyspnoe: lieber genauer hinhören!

Es muss nicht immer (nur) Corona sein: Diesmal haben wir eine kleine, aber feine und bemerkenswert präsentierte Kasuistik für Sie.

Es muss nicht immer (nur) Corona sein: Diesmal haben wir eine kleine, aber feine und bemerkenswert präsentierte Kasuistik für Sie.

Corona ist seit etlichen Wochen hier im Blog und auch fast überall anders in der Welt das alles beherrschende Thema. Medizinisch betrachtet ist es immer noch neu und ziemlich spannend. Fieberhaft wird neben der Impfstoffentwicklung nach brauchbaren medikamentösen Optionen gefahndet. Zu denen zählen die von US-Präsident Donald Trump vorgeschlagenen Desinfektionsmittel-Injektionen sicher nicht, möglicherweise aber die RNA-Interferenztherapie.

Corona – und sonst?

Der Human Cell Atlas ist noch im Aufbau begriffen, wird aber schon dafür genutzt, ein besseres Verständnis von COVID-19 zu erlangen und die Zelltypen, die für die Infektion mit SARS-CoV-2 eine besondere Rolle spielen, zu identifizieren. Spannend ist auch die Frage, weshalb sich der Gesundheitszustand bei manchen der beatmeten COVID-19-Patienten eher verschlechtert statt verbessert. Neues zum Beatmungsmanagement wurde gerade in JAMA veröffentlicht. Aus der dort vorgeschlagenen Einteilung  der Patienten in Typ L bzw. Typ H (low bzw. high elastance) ergeben sich therapeutische Implikationen für die Ventilation. Einer der beiden Autoren, Emeritus Prof. Luciano Gattinoni, fungiert aktuell als Arbeitsgruppenleiter der AG „Akutes Lungenversagen“ an der Klinik für Anästhesiologie der Universitätsmedizin Göttingen.

Es gibt aber auch noch Meldungen jenseits von Corona, und die sind für manchen eine Wohltat. So schreibt "arztCGo" unter einem Beitrag zur Rekonstruktion genetischer Verwandtschaft anhand von Zahnmerkmalen: "Es ist wunderbar erfrischend, mal nichts über C*** zu lesen. Ich will es momentan weder hören noch lesen noch aussprechen." Die absolute Verweigerungshaltung erscheint zwar nicht sehr angemessen, die Sehnsucht nach Corona-freier Kommunikation ist aber durchaus nachvollziehbar.

Bemerkenswerte Kasuistik

Also fahren wir an dieser Stelle mit einer Kasuistik ohne Corona-Bezug fort. Im Sommer 2019 präsentierte der Pneumologe Prof. Hans-Joachim Kabitz vom Klinikum Konstanz einen eigenen Fall in einer bemerkenswerten Online-Fortbildung auf mediakademie.de. Bemerkenswert ist neben der Art der Falldarstellung vor allem die Ehrlichkeit des Klinikers, der im Video nach 23 Minuten in selten zu hörender Freimütigkeit eingesteht: "Wir haben es ziemlich verkackt."

Anamnese

Ein 39 Jahre alter Mann wird vom Notarzt in der Klinik vorgestellt. Bei dem Patienten handelt es sich um einen Kollegen, einen Anästhesisten und Notfallmediziner. Unterwegs zu einem Klassentreffen in Konstanz hat er beim Autofahren vor anderthalb Stunden folgende Beschwerden erlitten: linksthorakale retrosternale Schmerzen, Dyspnoe und ein Taubheitsgefühl im linken Arm. Beim anschließenden Spazierengehen hat sich die Symptomatik verschlechtert, inzwischen aber wieder weitgehend gebessert. 

Der Patient, der in den letzten Tagen erkältet war, ist Ex-Raucher (21 Packyears) und Diabetiker, aber nicht adipös. Beide Eltern haben frühzeitig eine KHK entwickelt. Außer gegenüber Hausstaub besteht keine Allergieneigung.

An welche Differenzialdiagnosen denken Sie?

Anhand der Schilderung der Beschwerden und der Anamnese rückt der Verdacht auf ein kardiales Problem in den Fokus. Differenzialdiagnostisch werden von den Fortbildungsteilnehmern an erster Stelle KHK und Infarkt genannt. Es gibt aber auch andere Vorschläge, wie Thrombose/Embolie, Pneumothorax oder ein psychosomatisches Geschehen. Wie wir wissen, ist die Pneumologie ein Fachgebiet mit vielen funktionellen Beschwerden, wobei die Abgrenzungen manchmal sehr schwierig sein können.

Was machen Sie als Nächstes: EKG, Labor oder Blutgasanalyse?

Die etwa 60 Fortbildungsteilnehmer entscheiden sich, wie zu erwarten, zu 95% für ein EKG als nächsten Schritt. Der Rest möchte erstmal Laborwerte sehen, kaum jemand dagegen eine "Willkommens-BGA".

Anzeichen für einen Hebungsinfarkt gibt es keine, auch sonst ist das EKG des Patienten unauffällig, abgesehen von einer flach negativen T-Welle in den Wilson-Ableitungen, die eventuell ein Hinweis auf eine KHK sein könnte. Auch das Laborergebnis ist ziemlich unspektakulär: Troponin und D-Dimere nicht erhöht, CRP normal, keine Leukozytose.

Also doch kein kardiales Problem? Die Prätest-Wahrscheinlichkeit ist zwar gering, ein sicherer Ausschluss für eine KHK ist das aber nicht.

Auch die Blutgasanalyse fällt weitgehend normwertig aus. Die leicht erniedrigte Sauerstoffsättigung (93,9%) und der etwas reduzierte Sauerstoffpartialdruck (72,2 mmHg) werden angesichts der Umstände (inkl. Raucheranamnese) ohne Erstaunen zur Kenntnis genommen.

Es folgt die Bildgebung: keine KHK

Also ab zum Röntgen-Thorax: kardiale Stauung, Pleuraergüsse, Infiltrate? Fehlanzeige. Was nun?

Die niedrige Prätest-Wahrscheinlichkeit lässt eine invasive Diagnostik zum KHK-Ausschluss zwar nicht unbedingt erforderlich erscheinen. Aufgrund der eindeutigen Klinik und seiner Familienanamnese besteht der ärztliche Patient aber auf einer Koronarangiografie. Das Ergebnis: Im Coro-Video zeigt sich die Gefäßsituation von ihrer besten Seite und besser, als es anhand der Vorgeschichte zu erwarten gewesen wäre.

Alle sind froh und Kabitz ist, wie er im Webinar zugibt, drauf und dran, den untersuchten Kollegen zu entlassen. Der stellt aber die berechtigte und für seine weitere Gesundheit entscheidende Frage: "Warum habe ich denn nun diese Brustschmerzen?"

Damit sorgt er nach dem Hochgefühl der KHK-Ausschlussdiagnostik für erneute Bodenhaftung. Es muss umgedacht werden. In der Fallpräsentation bringt das eine raffinierte Bild-Metapher zum Ausdruck:

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Links sieht man ein Viereck mit zwei Enden, woraus sich rechts auf einmal drei runde Stangen entwickelt haben. Die Botschaft von Kabitz: Unser Gehirn zieht des Öfteren aus Gegenständen und Geschichten seine Schlussfolgerungen. Besonders gerne, wenn eine Geschichte plausibel erscheint. Die Welt, die Medizin und auch die Pneumologie ist aber deutlich komplizierter …

Was dann?

Könnte es sich vielleicht um eine spezielle Form von Aortendissektion handeln? Auch die Lungenarterienembolie ist noch nicht vom Tisch. Schließlich verschlechtern sich die Thoraxschmerzen beim Gehen. Auch bei sehr niedriger Prätest-Wahrscheinlichkeit bzw. einem Wells-Score von 0 und normalen D-Dimeren liegt die Wahrscheinlichkeit für eine Embolie nicht bei null, sondern bei etwa 1%. Kabitz hat bisher "vier oder fünf" solcher Fälle erlebt.

Man verständiget sich gemeinsam auf ein „dual rule out“ CT-Thorax, mit dem simultan eine Aortendissektion und eine akute Lungenembolie ausgeschlossen werden können. Im CT-Thorax-Video zeigt sich dann die für das Klinikteam überraschende Diagnose: ein beidseitiger, rechts nur sehr kleiner anteriorer Pneumothorax.

Diagnose: Pneumothorax

Auslöser für die spontanen bilateralen Pneumothoraces könnte das vermehrte Husten wegen der Erkältung gewesen sein. Dafür sprechen auch im Lungenparenchym sichtbare kleine Bullae.

Anders als im Kreis der niedergelassenen Webinar-Teilnehmer hatte im Klinikteam offenbar niemand einen Pneumothorax ernsthaft in Erwägung gezogen. Auf eine Wiedereinbestellung zum Röntgen hätte Kabitz angesichts der gebesserten Klinik wohl verzichtet. Für den Klinikchef ist es besonders schmerzhaft, dass er die doch noch geglückte Diagnosestellung nur der Hartnäckigkeit des Patienten zu verdanken hat.

Systemverbessernd: "Radical Honesty"

Immerhin geht der renommierte Chefarzt, der in verschiedenen Fachgremien als Experte aktiv ist, offen und vorbildhaft damit um – ganz gemäß dem Konzept der „Radical Honesty“, das in seiner Abteilung konsequent gelebt werden soll. Als Pneumologie-Vertreter möchte Kabitz seinen Einfluss auch nutzen, um das Konzept im nationalen kompetenzbasierten Lernzielkatalog (Masterplan 2020) unterzubringen. Wie der Name vermuten lässt, geht es bei der Radical Honesty darum, medizinische Fehler bzw. Verkettungen von Beinaheunfällen (near misses) ehrlich und schonungslos offen mit den Patienten zu besprechen. Ein sehr wünschenswerter, patientenorientierter und systemverbessender Ansatz. Ob das die Klinikleitung auch so sieht, ist allerdings eine andere Frage …

In der Rückschau ist man ja immer schlauer. Das heißt, man wird schlauer, wenn man die Fehler erkennt, sie benennt und daraus lernt. Sonst nicht. Das Fazit von Kabitz lautet jedenfalls: "Wir hätten genauer hinhören müssen, dann hätten wir uns die Coro sparen können." Deshalb rollt er den Fall (siehe die Bild-Metapher) nochmal anders auf:

In der Rückschau und nach Kenntnis des CT-Videos fällt den Betrachtern (auch denen aus der Radiologie) dann doch auf, dass die Gefäße nicht bis zur Peripherie gehen und gewisse Areale aufgehellt erscheinen.

Ultraschall vor Röntgen

Vor dem Röntgen sollte man allerdings den thorakalen Ultraschall heranziehen, dessen Sensitivität zum Ausschluss bzw. Nachweis eines relevanten Pneumothorax höher liegt. Für etwa die Hälfte der Fortbildungsteilnehmer ist das gemäß der Online-Abstimmung gelebte Praxis. Der CT-Thorax bleibt freilich der diagnostische Goldstandard.

Kabitz plädiert für die "sehr elegante und simple" Ultraschall-Untersuchung, für die ein Linear-Schallkopf erforderlich ist. Im Nachhinein war auch beim obigen Patienten der Pneu "klipp und klar" im Ultraschall zu sehen. Kabitz hat mit Kollegen eine Anleitung für diese Diagnostikmethode in der Pneumologie publiziert1. Interessierten Kollegen bietet er an, ein PDF des Beitrags bei ihm per Mail (an: hans-joachim.kabitz@glkn.de) zu bestellen.

Vielleicht fragen Sie sich ja, ob denn der Patient gar nicht abgehört wurde, bevor man ihn mit massiver apparativer Diagnostik überzogen hat. Doch, wurde er. Befund: "beidseits Atemgeräusch". Ein wichtiger Punkt, den Kabitz noch macht: Das Atemgeräusch ist bei einem Pneumothorax keineswegs immer aufgehoben. Es kann nur abgeschwächt sein und in manchen Fällen klingt es sogar fast normal. Dann den feinen Unterschied zu hören, kann – abgesehen von mangelnder Erfahrung – durch Ablenkung oder Nebengeräusche vereitelt werden.

Drainage oder Spontanverlauf?

Stellt sich ganz zum Schluss noch die Frage nach der therapeutischen Konsequenz: Drainage oder Spontanverlauf? Wie auch der Experte betont, handelt es sich um eine individuelle Entscheidung, die von der Größe und Ausdehnung des Pneus abhängt und mit dem Patienten zu besprechen ist. Die Gabe von Sauerstoff (Nasenbrille, 4–6 l) gehört laut Kabitz in die Rubrik "Dinge, an die wir glauben", da es keine gute Evidenz dafür gibt. Spätestens beim ersten Rezidiv sollte ein Patient mit spontanem Pneu einem Thoraxchirurgen vorgestellt werden. Meist apikal gelegene Bullae können mit videoassisitierter Thorakoskopie (VATS) entfernt werden.

Gegen die Ausübung von Ausdauersportarten spricht nach einer Rekonvaleszenz von 1–2 Wochen nichts, so Kabitz. Von eher isometrischen Sportarten (z. B. Gewichtheben) ist den Patienten in den Folgemonaten nach einem Pneumothorax dagegen abzuraten. Auch mit dem Tauchen sollte man vorsichtig sein. Ansonsten ist es "in den seltensten Fällen so, dass sich ein Pneu, der zum Stillstand gekommen ist, spontan vergrößert und es zum Notfall kommt."

Referenzen:
1. Spiesshoefer J et al. Zwerchfell-Ultraschall durchführen und interpretieren – Schritt für Schritt. Pneumologie 2019; 73(08):486-91

Abkürzungen:
BGA = Blutgasanalyse
Coro = Koronarangiographie
COVID-19 = Corona Virus Disease 2019
CT = Computertomografie
JAMA = Journal of the American Medical Association
SARS-CoV-2 = neuartiges Coronavirus

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