Erhöhte COVID-19-Sterberaten (auch) wegen gängiger Beatmungspraxis?

Beatmen oder nicht? Bei COVID-19-Patienten kommt es auf den richtigen Zeitpunkt an – und auf die Beachtung von „CARDS“.

Beatmen oder nicht? Bei COVID-19-Patienten kommt es auf den richtigen Zeitpunkt an – und auf die Beachtung von „CARDS“. 

Wenn man bei der Einstellung des Beatmungsgeräts für den individuellen Patienten einen digitalen Zwilling seiner Lunge hätte, um die Beatmungsbelastungen auf Mikroebene erkennen und daraus optimierte Anpassungen ableiten zu können – wär das nicht toll?! Forscher der Technischen Universität München haben immerhin schon ein solches Computermodell für die schonendere Beatmung entwickelt. Nun wollen sie es „schnellstmöglich in die klinische Praxis bringen“. Wir wünschen dabei viel Erfolg!

Die Beatmungstherapie als Schlüsselfaktor

Im Moment spielt die Beatmungstherapie nicht nur auf den Intensivstationen, sondern für unser ganzes gesellschaftliches Leben weltweit eine Schlüsselrolle. Die einschränkenden Maßnahmen bis hin zum Lockdown wurden maßgeblich auch von der Furcht getrieben, dass bei unzureichenden Beatmungskapazitäten die Gesundheitsversorgung zusammenbrechen könnte. Mittlerweile werden allerdings die Sinnhaftigkeit und die Risiken der invasiven Beatmung von COVID-19-Patienten stark hinterfragt. 

Deutsche Pneumologen üben schon länger Kritik an der gängigen Beatmungspraxis, in vorderster Linie etwa Dr. Thomas Voshaar (Krankenhaus Bethanien in Moers). Der von ihm geführte Verband pneumologischer Kliniken (VPK) gab im März eine Empfehlung zur Behandlung respiratorischer Komplikationen bei akuter Virusinfektion außerhalb der Intensivstation (PDF) heraus. Darin steht folgender Hinweis: „Nach der klinischen Erfahrung können viele Patienten außerhalb der IS mit einer NIV behandelt werden. Dies ist die primär zu bevorzugende Beatmungsform bei Viruspneumonien. Nach bisherigen Erfahrungen braucht ein großer Teil der Patienten mit SARS-CoV-2 Pneumonien auch nur vorübergehend eine Atemunterstützung.“

Sterben COVID-19-Patienten an der Beatmung?

Medienberichte mit Überschriften wie „Gefahr durch das Beatmungsgerät?“ (frankenpost.de) oder „Könnten Beatmungsgeräte mehr schaden als nutzen?“ (watson.de) sorgten zuletzt in der Öffentlichkeit für Wallung. Erliegen die Patienten eher dem Beatmungsgerät als dem Virus? Solchen Behauptungen ist die DGP rasch entgegengetreten. Die Beatmung ist nicht die Ursache des Sterbens und eine künstliche Beatmung löst nicht grundsätzlich bleibende Lungenschäden aus. Das stellten DGP-Präsident Prof. Michael Pfeifer (Klinik Donaustauf) und sein Vize Prof. Torsten Bauer (Lungenklinik Heckeshorn) bei einer Online-Pressekonferenz vor drei Wochen klar. 

Bei dem virtuellen Pressetermin wurde das von der Fachgesellschaft ziemlich schnell erstellte Positionspapier zur Beatmungstherapie bei COVID-19 (PDF) präsentiert. Das Motto: Patienten mit COVID-19 sollten weder zu früh noch zu spät, sondern rechtzeitig beatmet werden. Mit dem Dokument will die Fachgesellschaft praktisch tätigen Kollegen Empfehlungen („soweit wissenschaftlich fundiert möglich“) für eine differenzierte Beatmungstherapie an die Hand geben.

Positionspapier der DGP mit differenzierten Empfehlungen 

Die DGP übernimmt das von zwei Harvard-Medizinern vorgeschlagene Modell zur Einteilung der Erkrankung in drei Phasen: 1) frühe Infektion, 2) pulmonale Erkrankung, 3) hyperinflammatorische Erkrankung.1

„Im zeitlichen Verlauf trat Dyspnoe im Median nach 13 Tagen auf (Spanne 9–16,5 Tage) und war nicht unterschiedlich bei Überlebenden und Nicht-Überlebenden“, heißt es im Positionspapier.

Entscheidende Phase zwischen Tag 8 und 12

In der ersten Phase ist der Patient noch weitgehend stabil und stärkere Atemnot tritt vorwiegend nur unter Belastung auf. Die zweite Phase erfordert ein engmaschiges Monitoring, da es überraschend schnell – innerhalb weniger Stunden – zu einem starken Destabilisierungsprozess kommen und eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich werden kann. 

Dabei ist es allerdings nicht so, „dass der Patient am zweiten Tag nach Auftreten von Fieber bereits beatmungspflichtig würde“, wie Bauer sagt. Vielmehr spielt sich die entscheidende zweite Phase vermutlich zwischen dem 8. und 12. Tag ab. „Entweder gewinnt das Immunsystem und das Fieber geht runter, oder die Inflammation geht durch und es kommt zu kritischen Verläufen.“ 

Sterberate von schwer Erkrankten in Deutschland unter 40 %

In Deutschland war man in der „sehr glücklichen Lage“, dass viele Patienten früh aufgenommen und längere Zeit stationär beobachtet werden konnten. Ganz anders als etwa in Italien oder später in New York. Dort trug eine Vielzahl an Patienten in schon weit fortgeschrittenen Stadien der Lungenschädigung und Dyspnoe zu den chaotischen Verhältnissen in überlasteten Notaufnahmen bei. Ihre Prognose sei folglich trotz und nicht wegen der sofortigen Intubation schlecht gewesen, was die teilweise extrem hohen Sterberaten von 80–90 % unter den beatmeten COVID-19-Patienten erklären könnte. In Deutschland liegt die Rate laut aerzteblatt.de nach ersten Mitteilungen aus dem DIVI Intensivregister unter 40 % bei schwer Erkrankten.

Wann sollten die COVID-19-Patienten in die Klinik geschickt werden?

Bauer zufolge hat die DGP „im Vorfeld sehr viel Arbeit investiert, um mit den Versorgern der 80 % zu reden, die eben nicht ins Krankenhaus müssen“. Die Fachgesellschaft hat auch die Terminologie „eingeschärft“ und den Begriff der „COVID-19-Pneumonie“ eingeführt. „Wenn man Infiltrate im Röntgenbild sieht und der Patient hat Luftnot, dann gehört er ins Krankenhaus“, empfiehlt Bauer. Wenn man in der Röntgenübersicht keine Infiltrate sehen kann, liegt es im Ermessen des Arztes, eine CT anzufordern. „Dann sieht man sie etwa besser.“

CARDS statt ARDS

Im DGP-Positionspapier findet sich folgendes Flussdiagramm zur Beatmungstherapie:

Die Kernaussage 1.1 im Positionspapier der DGP lautet: „Die COVID-19 Pneumonie kann in einem Modell pathophysiologisch in zwei Typen (L-Typ und H-Typ) eingeteilt werden, die einer frühen und späten Phase entsprechen. Diese Unterscheidung kann für die apparative Differenzialtherapie der akuten respiratorischen Insuffizienz erwogen werden.“

Damit folgt die Fachgesellschaft den bekannten Beatmungsexperten Prof. John Marini von der Universität von Minnesota (Minneapolis, USA) und Prof. Luciano Gattinoni von der Universitätsmedizin Göttingen. Wir hatten auf deren in JAMA2 publizierten Vorschlag zum differenzierten Beatmungsmanagement bei COVID-19-Patienten in unserem letzten Beitrag hingewiesen. Die beiden Experten betonen den systemischen Charakter der Viruserkrankung mit primärer Gefäßendothelschädigung und grenzen ARDS bei einem COVID-19-Patienten mit der Bezeichnung „CARDS“ als eigenständige Form in der Frühphase ab. 

Ohne ein individuell angepasstes Beatmungsmanagement unter Berücksichtigung des Zeitverlaufs und der Gefäßsituation droht den Experten zufolge ein multiples Organversagen auch bei jüngeren und nicht vorerkrankten Patienten. Die weite Streuung bei den Sterberaten könnte auch am unterschiedlichen Vorgehen auf den Intensivstationen liegen.

Für die beiden von ihnen definierten Erkrankungstypen lautet die Empfehlung der Experten zur invasiven Beatmung:

Referenzen:

1.Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-Therapeutic Staging Proposal. J Heart Lung Transplant 2020. doi:10.1016/j.healun.2020.03.012
2.Marini JJ, Gattinoni L. Management of COVID-19 Respiratory Distress.  JAMA 2020. doi:10.1001/jama.2020.6825

Abkürzungen:

DGP = Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V.
DIVI = Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e. V. 
IS = Intensivstation
PEEP = positiver endexspiratorischer Druck

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