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Die künstliche Bauchspeicheldrüse und ihre Folgen

Macht die "technische Heilung" das Diabetes-Team überflüssig?

Macht die "technische Heilung" das Diabetes-Team überflüssig?

Wir beschäftigen uns nochmal mit der Diabetestechnologie, der Datenflut und der Interaktion von Mensch und Technik – also mit Themen, die den diabetologischen Praxisalltag zunehmend dominieren. Diesmal geht es um die künstliche Bauchspeicheldrüse. Bionik für den Diabetiker.

Erste künstliche Bauchspeicheldrüse in den USA bereits zugelassen

Mit der Verbindung von kontinuierlicher Glukosemessung (CGM) und sensorgesteuerter Insulinpumpe ist diese Vision nicht nur in greifbare Nähe gerückt. Eine solche künstliche Bauchspeicheldrüse ist im vergangenen Herbst erstmals von der Food and Drug Administration zugelassen worden1. In einer Studie mit 123 Typ-1-Diabetikern, auf die sich die Entscheidung der FDA stützt, war es in keinem Fall zu Nebenwirkungen, Ketoazidosen oder Hypoglykämien gekommen. Mit der Zulassung in Europa ist wohl bis 2018 zu rechnen.

Verschiedene derartige Closed-Loop-Systeme sind in der Entwicklung. Gerade eben wurde im Lancet die erste Studie2 zum Einsatz eines bihormonellen Pankreas-Ersatzes unter Alltagsbedingungen veröffentlicht. Das an der Harvard Medical School in Boston konzipierte bionische System appliziert selbständig Insulin und Glukagon und kommt damit dem natürlichen Vorbild näher als die anderen Modelle. Autonom und adaptativ arbeitende Algorithmen verwenden dabei die CGM-Daten zur laufenden Dosisanpassung.

Für den Patienten bedeutet das, wenn alles funktioniert, ein vereinfachtes Diabetes-Management. Auf eine langwierige Kalibrierung kann verzichtet werden, die Initialisierung läuft lediglich über das Körpergewicht. In der amerikanischen Studie mit 39 erwachsenen Typ-1-Diabetikern, die ihren normalen Alltagsaktivitäten einschließlich Beruf, Sport und Autofahren nachgingen, hat das gut geklappt.

Bionischer, bihormoneller Pankreas mit Vorteilen in der Blutzuckerregulation

Die Teilnehmer wurden auf zwei Gruppen randomisiert – bihormoneller Pankreas versus "normale Versorgung" mit konventioneller oder CGM-gesteuerter Insulinpumpentherapie. Nach elf Tagen tauschten die Probanden die Gruppenzugehörigkeit. Das Ergebnis: Mit der bionischen Bauchspeicheldrüse gelang eine signifikant bessere Blutzuckerregulation bei gleichzeitigem Verzicht auf das Zählen der Kohlenhydrate. Hypoglykämische Phasen traten seltener auf und das neuartige System erwies sich als sicher und zuverlässig.

Natürlich handelt es sich auch hier immer noch eher um den Beginn als um das Ende der Systementwicklung. Die Kritikpunkte liegen auf der Hand: die geringe Teilnehmerzahl, die kurze Behandlungsdauer, die bereits vorher gute Blutzuckerkontrolle der Typ-1-Diabetiker, aber auch der Einsatz des wenig stabilen und teuren Glukagons. Stabilere Formulierungen des Hormons werden ebenso nötig sein wie weitere Studien über längere Zeiträume.

Beides wird aber voraussichtlich nur eine Frage der Zeit sein, weshalb sich, wie bereits im letzten Beitrag, erneut die Frage aufdrängt: Macht der technische Fortschritt beim Messen der Glukosewerte und der automatischen Insulin-Applikation die intensive Betreuung durch ein Diabetes-Team überflüssig?

Hoher Bedarf an kompetenten und motivierenden Diabetes-Teams

Die Antwort lautet erneut: nein. Im Gegenteil:  "Der Mangel an qualifiziert ausgebildeten und überzeugten Teams stellt (…) eine (…) psychosoziale Barriere bei der Nutzung neuer Technologien dar." Das stellt Prof. Karin Lange von der Medizinischen Hochschule Hannover in einem lesenswerten Beitrag3 fest, der kürzlich im Diabetologen erschien. Es geht dabei um ein wichtiges Thema: die psychosozialen Aspekte der neuen Diabetes-Technologien.

Die Diabetes-Psychologin weist unter Einbeziehung der vorhandenen Evidenz auf die Vor- und die Nachteile der kontinuierlichen Glukosemessung ebenso hin wie auf Prädiktoren ihrer erfolgreichen Anwendung und auf professionelle Maßnahmen zur Förderung derselben.

Um langfristig den optimalen Nutzen aus CGM (bzw. FGM: Flash Glucose Monitoring, siehe vorletzter Beitrag) und der sensorunterstützten Pumpentherapie zu ziehen, sind ein fundiertes Systemverständnis, die Beherrschung diverser Störfaktoren und ein gelassener Umgang mit der Datenflut erforderlich. Auch und gerade für den hoch motivierten Patienten ist die Unterstützung und Betreuung durch ein ebenfalls hoch motiviertes Diabetes-Team, das über eine vielschichtige Erfahrung mit den modernen Technologien verfügt, unverzichtbar.

Auf das SPECTRUM-Schulungsprogramm zur CGM hatten wir bereits hingewiesen. Gemeinsam von zwei Arbeitsgemeinschaften der DDG entwickelt ist es für die Anwendung in ambulanten und stationären Diabeteszentren gedacht. Beide Arbeitsgemeinschaften bieten auch entsprechende Ausbildungsseminare für Diabetes-Teams an.

Keine Angst vor volatilen Werten!

Persönliche und familiäre Faktoren spielen für den Erfolg der CGM-Nutzung eine wesentliche Rolle. Schließlich hat nicht jeder eine Schwester, die einem zu seinem Diabetes-Problem die passende App maßschneidert – wie in diesem besonderen Fall4 zu Glukosewert-Turbulenzen im Gefolge der Menarche.

Die CGM-Nutzer müssen sich jedenfalls daran gewöhnen, dass die Werte volatiler sind als erwartet. Selbst einen gestandenen Diabetologen können plötzlich sicht- bzw. messbare, nach oben schießende Glukose-Werte erschrecken – vor allem, wenn es sich um die eigenen handelt. Von so einem Selbstversuch hat gerade Prof. Stephan Martin in der Ärzte Zeitung berichtet5.  Dabei ging es um den "Konsum von zwei Dominosteinen und wenigen Keksen bei der Chefarztkonferenz oder von einem großen Glas frisch gepresstem Orangensaft zum Frühstück". Erleichterung dann durch die "völlig normalen" Ergebnisse von HbA1c-Messung und Glukosetoleranztest.

Ein Blick in die Literatur vermittelte dem bekannten Experten die beruhigende Erkenntnis, dass auch bei Stoffwechselgesunden postprandiale Blutzuckerspitzen bis über 160 mg/dl wohl nichts völlig Ungewöhnliches sind. Die CGM-Erfahrung veranlasste Martin aber immerhin zu der recht fundamentalen Fragestellung: "Welcher Blutzucker ist überhaupt normal?"

Referenzen:

  1. Erstmals künstliche Bauchspeicheldrüse bewilligt. Mitteilung vom 29.09.2016. www.medinside.ch (Zugriff am 28.01.2017)
  2. El-Khatib FH et al. Home use of a bihormonal bionic pancreas versus insulin pump therapy in adults with type 1 diabetes: a multicentre randomised crossover trial. Lancet 2016;389(10067):369-80.
  3. Lange K. Psychosoziale Aspekte aktueller Diabetestechnologien. Der Diabetologe 2016;12(8):566-71.
  4. Glaser H. Blutzucker und Menstruationszyklus: Teenager entwickeln eine Diabetes-App. Diabetes Herbsttagung 2016. (www.esanum.de; Zugriff am 28.01.2017)
  5. Martin S. Glukosemessung: Welcher Blutzucker ist überhaupt normal? Ärzte Zeitung vom 26.01.2017. (www.aerztezeitung.de; Zugriff am 28.01.2017)