Der Fall handelt von einer 65-jährigen Patientin, die ich seit 1999 betreue. Eine letzte Untersuchung erfolgte Anfang Mai dieses Jahres. Es zeigt sich ein relativ stabiler Verlauf in der Lungenfunktion auf freilich niedrigem Niveau über die Jahre hinweg, der CAT-Wert als wesentlicher Parameter für die individuelle Leistungseinschätzung ist wie auf Abbildung “Bodyplethysmographie” sichtbar im Steigen begriffen, was ungünstig ist. Deutlich sichtbar ist in der Lungenfunktion die so genannte Golfschlägerform der Resistanceschleifen. Dies lässt sich so verstehen, dass je schiefer die Kurven ausfallen, desto mehr Atemarbeit verrichtet werden muss, um die Luft durch die Bronchien zu bewegen. In der Senkrechten ist der Fluss durch die Atemwege dargestellt, in der Waagerechten hingegen die Atemarbeit, die jeweils hierzu verrichtet werden muss. Ist die Kurve senkrecht, liegt ein optimaler Wert vor. Ist sie waagerecht, werden nur noch Druckschwankungen verrichtet, also eine extrem ungünstige Situation erreicht. Ein Normalbefund ähnelt in der grafischen Darstellung einem X, auch bei einem Asthma kann ein derartiger Befund erfasst werden. Bei einer restriktiven Ventilationsstörung "geht die Schere zusammen", es liegt ein ausgesprochen niedriger Atemwegswiderstand mit niedrigem ITGV vor. Bei einer obstruktiven Ventilationsstörung (COPD, Lungenempyhsem) "geht die Schere auseinander", der Atemwegswiderstand ist stark erhöht, ITGV ist erhöht. Patientendaten Alter: 65 Jahre Größe: 1,48m Gewicht: 51 kg Geschlecht: weiblich
Es handelt es sich um einen 71-jährigen Mann, der seit 2002 wegen unklarer Atembeschwerden immer wieder vorstellig wird. Anfangs fand sich eine gut reversible Obstruktion, die damals im Sinne eines Asthmas gedeutet wurde, allerdings gibt es eine Raucheranamnese, hingegen keine Hinweise für eine exogen-allergische Erkrankung, so dass die Diagnose eines zunächst relativ gut reversiblen Asthmas gestellt wurde. Im weiteren Verlauf kommt es dann zu einem progredienten Fall der Lungenfunktion, wobei Vitalkapazität und FEV1 relativ parallel abfallen, so dass nicht das typische Bild einer COPD mit Überblähung, sondern eher das einer Bronchiolitis mit deutlich restriktivem Einschlag entsteht. Das Krankheitsbild lässt sich schwer abgrenzen. Weder der Einsatz topischer Steroide, noch von Vagolytika, noch von Betamimetika ist wirklich durchgreifend erfolgreich. Das Röntgenbild zeigt zwei Büroklammern, die mit Tesafilm auf die Mamillen geklebt wurden, nachdem sich ein kleiner Rundherd nicht sicher hat identifizieren lassen, schließlich aber über diese Methode als Brustwarze identifiziert werden konnte.
Der Fall lässt sich nicht sicher zuordnen, wenn dann würde man das Stadium B identifizieren.
Patientendaten
Geburtsdatum: 09.01.1941
Alter: 71 Jahre
Größe: 1,70
Gewicht: 80 kg
Geschlecht: männlich
Bei diesem Patienten handelt es sich um eine COPD IV mit zunehmender respiratorischer Globalinsiffuzienz. Es erfolgte daher die Einstellung auf eine CPAP-Heimbeatmung mit Sauerstoff, die allerdings hohe Beatmungsdrücke erforderlich machte. Durch Einsetzen sogenannter COILS (spezieller Ventile) gelang es nunmehr, die Situation zu stabilisieren und die Blutgassituation stabil zu verbessern.
Diagnose:
1. NIV-Kontrolle und Optimierung bei hyperkapnischer Ateminsuffizienz bei COPD im funktionellen Schweregrad IV nach Gold.
2. Z. n. Endoskopischer Lungenvolumenreduktion im Dezember 2011 mittels Implantation von 10 RePneu LVR-Coils in den linken Oberlappen bei heterogenem Lungenemphysem / Langzeitsauerstofftherapie / Pulmonale Kachexie
3. Beklanntes Cor pulmonale
4. Z. n. kardialer Rekompensation 05/2010
5. CVRF:
-arterielle Hypertonie
- beendetes inhalatives Rauchen (40 pack-years)
- insulinpflichtiges Diabetes mellitus Typ 2
6. Vorbefundlich Struma links mit 4 cm großem inhomogenem Knoten, DD Nekrotisierung
Patientendaten
Alter: 60 Jahre
Größe: 1,78m
Gewicht: 80kg
Geschlecht: männlich
58-jähriger Patient mit ausgedehnter Raucheranamnese und entsprechend schlechter Lungenfunktion, die einer COPD im Stadium II nach GOLD hart an der Grenze zum Stadium III entspricht (Eigenaussage 2011: "Ich kann mich nicht mehr belasten"). Die in der FEV-Grafik erwähnte Kurve ist hier nach einer Veröffentlichung von Fletcher und Peto dargestellt, es findet sich einmal der zu erwartende Abfall der Lungenfunktion für einen Nichtraucher, zum anderen der für einen Raucher. Sichtbar wird auch deutlich, dass bei Einstellung des Nikotinabusus die Lungenfunktion nicht wieder zu den Werten eines Nichtrauchers zurückkehrt, sondern parallel deutlich verschoben nach unten weiter verläuft. Die Lungenfunktionskurven auf der Fluss-Volumen-Grafik/Bodyplethysmographie lassen eine relativ gute Reversibilität vor allen Dingen für den Atemwegswiderstand erkennen, so dass unter intensiver medikamentöser Therapie für diesen Patienten sicher etwas getan werden kann, auch wenn der CAT-Wert mit 29 Punkten bereits sehr hoch zu liegen kommt.
Die hieraus gezogenen Konsequenzen spiegelt die Röntgenaufnahme (nebst beigefügtem Kommentar) wider, es wäre bereits die GOLD-Einteilung D zu verwenden (hohes Risiko, vermehrte Symptome).
Patientendaten
Alter: 58 Jahre
Größe: 1,83m
Gewicht: 88 kg
Geschlecht: männlich
Der 70-jährige Patient kommt ohne besondere Beschwerden lediglich wegen Husten und bronchitischer Symptomatik. Der CAT-Wert liegt bei 10 Punkten, was ein hervorragender Wert ist, schwierig wird er ab 20 aufwärts. Es ist bekannt, dass er früher geraucht hat (ca. 15 Packyears). Die Lungenfunktion zeigt dann überraschend eine schwere obstruktive Ventilationsstörung im Sinne einer COPD. Das FEV1 ist auf 47% reduziert, was einer COPD III nach GOLD entspricht. Das Lungenalter des 70-jährigen Patienten liegt bei 119 Jahren, d. h. die Lunge ist 49 Jahre vorgealtert. Das Lungenalter lässt sich nach einer im BMJ 2008 veröffentlichten Formel von Parkes et al. errechnen und liegt immerhin fast 50 Jahre über dem Alter des Patienten. Darunter kann man verstehen, dass aufgrund des Alterns der Lungenleistung ein normaler Funktionsverlust über die Jahre hinweg eintritt. Der jetzt bei dem Patienten gemessene Wert wäre aber erst bei einem Alter von 119 Jahren dann als regulär zu erwarten gewesen.
Die Röntgenaufnahmen zeigen, dass die Lungenfunktion deutlich unter dem Sollwert(schwarze Linie) zurückbleibt, die zweite Darstellung lässt erkennen, dass die Atemmittellage deutlich nach oben verschoben ist, der Patient also auf einem deutlich überblähten Lungenvolumen atmet, sich sozusagen aufbläst, um überhaupt noch richtig Luft zu bekommen. Dies bestätigt auch das Röntgenbild (Fassthorax). Die GOLD-Einteilung entspricht einer Klassifikation C.
AA: Seit einigen Jahren, trockener Husten, manchmal, weißlicher und gelb-grünlicher Auswurf morgens. Allergien sind bisher nicht bekannt.
Tierhaltung: Es bestehen keine intensiven Tierkontakte.
Arbeitsanamnese: Tätigkeit als Büroangestellter. Exraucher seit 5 Jahren, davor ca. 15 Packet-Years. Keine Vorerkrankungen bekannt.
Patientendaten
Alter: 70 Jahre
Name: Größe: 184,0 cm
Vorname: Gewicht: 75,0 kg
Geburtsdatum: 31.03.1942
Geschlecht: männlich
58-jährige, noch immer rauchende Patientin (ca. 60 Packyears). Die Patientin zeigt den typischen Verlauf einer schweren COPD (Goldeinteilung: 4). Der Kurvenverlauf seit 1997 zeigt einen zunehmenden Niedergang des FEV1, aufgrund der erheblichen Problematik entschloss sich die Uniklinik, der Patientin die Implantation so genannter Ventile zu empfehlen. Hierdurch soll erreicht werden, dass kaputtes, nicht mehr funktionsfähiges Lungenvolumen kollabiert und sich verkleinert, so dass noch gesunde Lungenanteile vermehrt sich entwickeln und einen höheren Anteil an der Lungenfunktion übernehmen können. Die Ventile sind auf Röntgenbild 1 zunächst einmal kaum sichtbar, zeigen sich dann aber deutlich in den entsprechenden
Vergrößerungen auf den vergrößerten Auszügen. Sichtbar wird, dass die Sauerstoffwerte allmählich nach unten gehen, der CO2-Wert dabei allmählich ansteigt, was als ungünstiges Zeichen gelten muss.
Patientendaten
Alter: 58 Jahre
Größe: 1,58m
Gewicht: 58 kg
Geschlecht: weiblich
Ich habe gerade wieder einmal davon gelesen, dass Fettleibigkeit im Krankheitsgeschehen für bessere Überlebenschancen sorgt. Dieses Mal im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz. Neulich war hier erst ein passender Beitrag mit dem Titel: „Hoher BMI schützt Raucher vor Lungenkrebs“ zu lesen. Ich frage mich nun, ob es dieses heiß diskutierte Adipositas-Paradoxon überhaupt gibt. Es ist ja schließlich bekannt, dass es im fortgeschrittenen Krankheitsstadium eher zum katabolen Stoffwechsel kommt. Wer sich also in einem schlechten Zustand befindet, der wird dünner und dementsprechend auch eher sterben, als der etwas übergewichtige Patient mit anabolem Stoffwechsel. Ich möchte nicht ausschließen, dass beispielsweise das Fettgewebe Substanzen produzieren könnte, die dem Krankheitsgeschehen entgegen wirken. Dennoch muss meines Erachtens mit der Veröffentlichung solcher Studienergebnisse vorsichtig umgegangen werden. Schnell wird so etwas als Legitimation der eigenen Fettsucht verwendet. Adipositas ist und bleibt aber eine große Gefahr für die Gesundheit, gerade in unseren Breitengraden. Was meinen denn die Kollegen? Gibt es das Adipositas-Paradoxon? Und wenn ja, wie entsteht dann der Schutzeffekt?
siehe 7850
Patient 3
Der 70-jährige Patient kommt ohne besondere Beschwerden lediglich wegen Husten und bronchitischer Symptomatik. Der CAT-Wert liegt bei 10 Punkten, was ein hervorragender Wert ist, schwierig wird er ab 20 aufwärts. Es ist bekannt, dass er früher geraucht hat (ca. 15 Packyears). Die Lungenfunktion zeigt dann überraschend eine schwere obstruktive Ventilationsstörung im Sinne einer COPD. Das FEV1 ist auf 47% reduziert, was einer COPD III nach GOLD entspricht. Das Lungenalter des 70-jährigen Patienten liegt bei 119 Jahren, d. h. die Lunge ist 49 Jahre vorgealtert. Das Lungenalter lässt sich nach einer im BMJ 2008 veröffentlichten Formel von Parkes et al. errechnen und liegt immerhin fast 50 Jahre über dem Alter des Patienten. Darunter kann man verstehen, dass aufgrund des Alterns der Lungenleistung ein normaler Funktionsverlust über die Jahre hinweg eintritt. Der jetzt bei dem Patienten gemessene Wert wäre aber erst bei einem Alter von 119 Jahren dann als regulär zu erwarten gewesen.
Die Röntgenaufnahmen zeigen, dass die Lungenfunktion deutlich unter dem Sollwert(schwarze Linie) zurückbleibt, die zweite Darstellung lässt erkennen, dass die Atemmittellage deutlich nach oben verschoben ist, der Patient also auf einem deutlich überblähten Lungenvolumen atmet, sich sozusagen aufbläst, um überhaupt noch richtig Luft zu bekommen. Dies bestätigt auch das Röntgenbild (Fassthorax). Die GOLD-Einteilung entspricht einer Klassifikation C.
AA: Seit einigen Jahren, trockener Husten, manchmal, weißlicher und gelb-grünlicher Auswurf morgens. Allergien sind bisher nicht bekannt.
Tierhaltung: Es bestehen keine intensiven Tierkontakte.
Arbeitsanamnese: Tätigkeit als Büroangestellter. Exraucher seit 5 Jahren, davor ca. 15 Packet-Years. Keine Vorerkrankungen bekannt.
Patientendaten
Alter: 70 Jahre
Name: Größe: 184,0 cm
Vorname: Gewicht: 75,0 kg
Geburtsdatum: 31.03.1942
Geschlecht: männlich
Patient Alter: 56 Jahre Geschlecht: weiblich Herkunft: deutsch Lebenssituation: seit 38 Jahren berufstätig, Raucher (30 pack-years) Symptom: Atemfunktionell hochgradige Einschränkung der respiratorischen Leistungsfähigkeit, rezidivierende Pneumonien Nebenerkrankungen/ Vorerkrankungen: rheumatische Arthritis Bisherige Diagnostik und Befunde: respiratorische Globalinsuffizienz, FVc: 2,5l (60% Soll) FEV1: 1,2l (35% Soll) Totalkapazität: 7,0l (110% Soll) FEV1/ FVc: 48% Resistance erhöht Blutgase (arteriell, unter Raumluft): pO2: 58mmHg; pCO2: 55 mmHg, Bisherige Therapie: Nikotinabstinenz, inhalative Gabe von kurzwirksamem, Bronchospasmolytikum b.B.
Patient Alter: 64 Geschlecht: männlich Herkunft: Deutschland Lebenssituation: ledig Symptome: Patient hat seit sieben Jahren intermittierend auftretende Dyspnoe. Seit ein paar Tagen vermehrter Husten, der den Nachtschlaf beeinträchtigt. Der Auswurf zeigte sich erst gelblich-zäh, nun grünlich tingiert. Nebenerkrankungen/ Vorerkrankungen: Akuter Myokardinfarkt vor vier Jahren, essentieller Hypertonus. Medikamentenanamnese: Formeterol als Dauertherapie, Salbutamol bei Bedarf, ASS, Metoprolol, Enalapril, Nifedipin, Simvastatin, Nitroglycerin bei Bedarf. Famlienanamnese: seit fünf Jahren geschieden, keine Kinder. Bisherige Diagnostik und Befunde: - Körperliche US: Übergewichtiger Patient mit zyanotischer Gesichtsfarbe, Brustkorb fassförmig verändert, eingeschränkte Atembeweglichkeit, Atemgeräusch abgeschwächt, hypersonorer Klopfschall. - Labor: Leukozyten 20.000/ul, Thrombozyten 370000/ul, Erythrozyten 6,3 Mill./ul, Hb 17g/ dl, Hkt 11mmol/l, CRP 50 mg/l, BGA: ph 7,32, pO2 65 mmHg, pCO2 56 mmHg, BE -2mmol/l,Bikarbonat 21 mmol/l, Standardbikarbonat 24 mmol/l. - Bildgebung: Röntgen-Thorax (glockenförmiger Thorax, vergrößerter Thoraxtiefendurchmesser mit horizontal stehenden Rippen und verbreiterten Interkostalräumen, abgeflachte Zwerchfellkuppen, vermehrte, apikal betonte Strahlentransparenz, rarefizierte Lungengefäße, streifige Verschattung rechts, plumper, rechter Lungenhilus) - Funktionstests: EKG, Spirometrie, Bodyplethysmographie. Bisherige Therapie: Amoxicillin (insgesamt 7-10 Tage), systemische Kortikosteroidgabe (2-3Wochen), Bronchodilatatoren (Ipratropium, Albuterol), Flüssigkeitszufuhr. Verdachtsdiagnose: akute COPD-Exazerbation Mögliche Differentialdiagnosen: Pneumonie, Bronchitis, malignes Geschehen. Ist Amoxicillin in diesem Falle ausreichend oder besser in Kombination mit Clavulansäure zu verabreichen? Ab wann empfehlen Sie die nächste Schutzimpfung (Influenzavirus, Pneumokokken)?
Liebe Kolleginnen und Kollegen, ich wurde als Gynäkologin von einer besorgten Mutter um Rat gefragt, deren fast 5-jährige Tochter die Angewohnheit hat, den Intimbereich immer wieder an Gegenständen oder Möbeln zu reiben. Es bestehen keine Hinweise für eine Infektion oder Pruritus. Das Mädchen macht dies inzwischen nur noch im Kindergarten, nachdem es von der Mutter zuhause ermahnt wurde, es zu unterlassen. Handelt es sich dabei um Selbstbefriedigung? Wäre dies als pathologisch einzustufen? Sollte eine Vorstellung beim Kinderpsychologen erfolgen? Wie kann man mit der Situation umgehen, ohne das Kind bloßzustellen bzw. es in seiner späteren sexuellen Entwicklung zu beeinträchtigen? Welche konkreten Tipps kann man der Mutter und den Erzieherinnen geben?
22-jährige Frau, seit 3 Jahren Diane mite zur Verhütung (Akne), hat seit einigen Monaten zunehmend ein Chloasma beider Wangen. Keine Änderung der Hautpflegegewohnheiten, Sonnenexposition mäßig, mit ausreichendem Sonnenschutz.
Therapie? Pille versuchsweise absetzen? Alternativen?
Dass die Lysetherapie bei bereits antikoagulierten Patienten bis zu einem INR Wert von 1,7 gestattet ist, wurde schon 2009 von der American Heart Association in der entsprechenden Leitlinie festgelegt. Im aktuellen Artikel des ärzteblattes wird beschrieben, wie seitdem Ärzte eine Lysetherapie auch im Bereich von 1,0 -1,7 ohne negativen Effekt wagten. Bezogen auf Auswertungen des US- amerikanischen Ärzteblattes sei die Lyse bei nur leicht verringerter Gerinnung eindeutig induziert! Klingt, als könnte man dem Ganzen also tatsächlich trauen. Was halten Sie davon? Bis zu welchem Wert lysieren Sie?
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