Liebe Kollegen,
ich möchte Ihnen gerne einen Patientenfall vorstellen, der mich derzeit innerhalb unserer Klinik beschäftigt.
Es handelt sich um einen 58-jährigen männlichen Patienten mit Marfan-Syndrom, der gestürzt ist. Aufgrund einer Oberschenkelhalsfraktur wurde er zu uns in die Klinik für Orthopädie überwiesen. Zwei mechanische Herzklappen und ein Aortenbogenersatz bedingen die stetige Einnahme von Marcumar. Zu Beginn der stationären Aufnahme hatte er einen INR >3, sodass wir uns gegen eine zeitnahe OP entschieden. Nun liegt der Patient schon seit einer Woche auf unserer Station und der INR ist erst bei 2,4. Für eine Operation ist das Blutungsrisiko unter Marcumar zu hoch, aber ein Absetzen erhöht das Risiko für eine Thrombenbildung an den mechanischen Herzklappen extrem. Andererseits kann der Patient nicht wochenlang mit der Oberschenkelhalsfraktur im Bett liegen und eventuell zusätzlich eine Erkältung oder gar Lungenentzündung davon tragen.
Haben Sie schon ähnliche Fälle erlebt und wie haben Sie diese behandelt? Ich wäre sehr dankbar über Ihre Hinweise und Ratschläge.
Bald soll man im Praktischen Jahr nicht mehr die Qual der Wahl haben, sondern Qual statt Wahl.
Das zumindest fordern die Pläne der Gesundheitsminister der Länder, die für ein verpflichtendes Allgemeinmedizin-Tertial statt des wichtigen Wahltertials im Praktischen Jahr plädieren.
Aber: Bilden wir dadurch bessere Ärzte aus? Wird dadurch der Ärztemangel in Deutschland nicht womöglich noch verschärft?
Hintergrund dessen ist ja, dass man damit dem Landarztmangel entgegenwirken möchte. Meiner Meinung nach würde das aber zwangsläufig Engpässe in anderen Fachrichtungen nach sich ziehen, denn Fakt ist, dass Ärzte fehlen. Es würde – wenn alles so kommen sollte - nur eine Umverteilung stattfinden.
Um der starken Kritik von Medizinstudenten und Fachärzten zu begegnen, hat die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) und die Gesellschaft der Hochschullehrer für Allgemeinmedizin (GHA)nun vorgeschlagen, eine Quartalunterteilung im PJ einzuführen, um somit sowohl ein Wahlquartal, als auch ein Pflichtquartal Allgemeinmedizin zu gewährleisten.
Obwohl das meiner Ansicht nach wieder ein Schritt in die richtige Richtung ist, würde das sowieso schon zu kurz kommende und so wichtige Wahltertial damit dennoch weiter gekürzt.
Was ist Ihre Meinung dazu?
Werte Kollegen,
kürzlich bin ich auf folgende neue Interseite gestoßen:
http://www.app-doctor.com
Da ich in meiner Freizeit, aber auch im Klinikalltag zunehmend Informationen über mein Smartphone beziehe, kommt mir diese Seite gerade recht. Sie stellt die wichtigsten und bestgetesteten medizinischen Apps vor, um den unüberschaubaren Markt besser überblicken zu können. Daneben gibt es auch Informationen zu Büchern und Videos.
Schauen Sie einfach selbst!
Meine meistgenutzte App ist „Arznei aktuell“ (kostenlos und gut gegliedert bei den vielen unübersichtlichen Angeboten ein Segen!) ist.
Was ist Ihre Lieblingsapp?
Ist Ihr Smartphone auch ein treuer Begleiter im Klinikalltag geworden?
Die Arbeit sämtlicher Mitwirker von „Ärzte ohne Grenzen“ ist nicht nur ehrenwert, sondern vor allem auch mutig und selbstlos. Anbei finden Sie ein überaus interessantes Video über aktuelle Projekte in Syrien, Libyen, Papua- Neuguinea, Pakistan und Swasiland.
http://www.youtube.com/watch?v=V0yzp2Uh2kk&context;=C357a1f2ADOEgsToPDskJYpwDMkI1_9gKGu-ZmXZQD
Dieses Thema wirft Diskussionsstoff en masse auf, sei es bezüglich Politik, Wirtschaft, Kultur oder auch im sozialen Bereich. Bevor wir spezielle Projekte vertieft betrachten, wäre es vor allem interessant, einige Grundeinstellungen bezüglich dieser Hilfsorganisationen zu erfahren.
Wie sieht es mit der Bereitschaft zur Teilnahme oder sogar mit persönlichen Erfahrungen aus? Zweifellos sind es unvergessliche und prägende Erfahrungen, die ein solcher Aufenthalt mit sich bringt. Die Angst davor, bestimmte Situationen nicht verarbeiten und bewältigen zu können, spielt dabei eine große Rolle.
Ist es vor allem eine Erfahrung, die man bei Interesse als „junger“ Arzt direkt nach dem Studium angehen sollte? Oder überwiegen die Vorteile, die Gelassenheit und Reife, die ein älterer Kollege mit sich bringt zur Bewältigung einer solchen Tätigkeit?
Wie sehen Sie das, liebe Kollegen?
Die Arbeit sämtlicher Mitwirker von „Ärzte ohne Grenzen“ ist nicht nur ehrenwert, sondern vor allem auch mutig und selbstlos. Anbei finden Sie ein überaus interessantes Video über aktuelle Projekte in Syrien, Libyen, Papua- Neuguinea, Pakistan und Swasiland.
http://www.youtube.com/watch?
v=V0yzp2Uh2kk&context;=C357a1f2ADOEgsToPDskJYpwDMkI1_9gKGu-ZmXZQD
Dieses Thema wirft Diskussionsstoff en masse auf, sei es bezüglich Politik, Wirtschaft, Kultur oder auch im sozialen Bereich. Bevor wir spezielle Projekte vertieft betrachten, wäre es vor allem interessant, einige Grundeinstellungen bezüglich dieser Hilfsorganisationen zu erfahren.
Wie sieht es mit der Bereitschaft zur Teilnahme oder sogar mit persönlichen Erfahrungen aus? Zweifellos sind es unvergessliche und prägende Erfahrungen, die ein solcher Aufenthalt mit sich bringt. Die Angst davor, bestimmte Situationen nicht verarbeiten und bewältigen zu können, spielt dabei eine große Rolle.
Ist es vor allem eine Erfahrung, die man bei Interesse als „junger“ Arzt direkt nach dem Studium angehen sollte? Oder überwiegen die Vorteile, die Gelassenheit und Reife, die ein älterer Kollege mit sich bringt zur Bewältigung einer solchen Tätigkeit?
Wie sehen Sie das, liebe Kollegen?
Die von konventionellen Verfechtern der Schulmedizin belächelte, oftmals auch argwöhnisch betrachtete Therapie der Homöopathie ist aus dem Gesundheitswesen heutzutage nicht mehr wegzudenken.
Viele Patienten bevorzugen vor allem bei „erträglichen“ Erkrankungen die pflanzliche Variante der Heilung. Als beliebter Grund hierfür wurde stets die besondere Fürsorge der Homöopathen gegenüber den Patienten aufgeführt, was mittlerweile aufgrund zunehmender Nachfrage wohl auch ein streitiger Punkt ist. Doch unumstritten ist die Einstellung solcher Patienten, die ihrem Körper bewusst verträgliche Mittel zuführen und somit auf eine schonende Therapie oder auch „Spontanbesserung“ zählen.
Der Erfolg solcher Medikamente ist bekanntlich enorm, daher sei es doch zweitrangig, worin dieser zu begründen ist. Der Placebo- Effekt wird in vielen Bereichen der Medizin genutzt und die möglichst schonende Anregung des Körpers zur Regeneration steht dementsprechend im Fokus. Dementsprechend ist die Errungenschaft der Homöopathie eine sehr wertvolle, die Anwendung ist natürlich- wie immer- im individuellen Fall abzuwägen.
Wie stehen Sie zum Aufschwung der Homöopathie? Ob leidenschaftlicher Verfechter, kritischer Zweifler oder konsequenter Gegner, interessant wären vor allem die Gründe entsprechender Haltungen (Erfahrungen?).
Eine Patientin mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und bisher frustranen Therapieerfolgen (meist durch Abbrechen) hat von der Therapiemöglichkeit des EMDR(Eye Movement Desensitization and Reprocessing) gelesen. Nun fragte sie mich, ob das für sie eine Alternative sein könnte.
Ich habe natürlich schon von EMDR gehört, aber eher in Bezug auf die Therapie von posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS). Zudem habe ich klinisch absolut keine eigene Erfahrung mit dieser Therapieform.
Wie sind Ihre Erfahrungen diesbezüglich? Ist EMDR bei Borderline-Störung ein geeignetes Therapieverfahren?
Vielen Dank für Ihre Antworten!
Eine kurze Fallstudie mit angeschlossener Frage: 32-jährige Patientin ist seit 7 Jahren an Epilepsie mit komplex-fokalen und sekundär generalisierten Anfällen erkrankt. Vor 2 Jahren wurde sie von einer Monotherapie mit Valproat (2400 mg/d) auf eine Kombitherapie mit Valproat (1800 mg/d) + Lamotrigin (200 mg/d) umgestellt. Die Anfallsrate ist seitdem zurückgegangen, im letzten Jahr war sie sogar anfallsfrei. Nun ist sie ungeplant schwanger geworden. Momentan wäge ich das Nutzen-Risiko Verhältnis einer Therapieumstellung ab. Mit welcher Therapie(-umstellung) haben Sie in solch einem Fall die besten Erfahrungen gemacht? Was würden Sie raten?
Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTS) gehörten bis dato zu den etablierten physikalischen Maßnahmen der Thromboseprophylaxe. In den meisten Krankenhäusern ist es Usus, die MTS in verschiedenen Einheitsgrößen zu bestellen. Der Beinumfang eines neu stationär aufgenommenen Patienten wird gemessen oder per Augenmaß abgeschätzt und schließlich wird der Strumpf schleunigst zur prä-, intra- und postoperativen Thromboseprophylaxe angelegt. Aber erweisen sich diese Einheitsstrümpfe wirklich als sinnvolle Maßnahme zur Thromboseprophylaxe?
Der Oberschenkelumfang der meisten Patienten ist verhältnismäßig viel zu groß, so dass der Strumpf sich aufrollt und oberhalb des Kniegelenks zu Einschnürungen führt. Weiterhin gibt es derzeit keinen Beleg für eine signifikante Risikoreduktion durch diese einheitlichen MTS.
In einigen Krankenhäusern haben diese Umstände bereits zum Stillstand der Bestellungen geführt. Dort erhalten nur wenige Patienten nach Maßnehmen durch Spezialisten individuell angefertigte Thromboseprophylaxestrümpfe.
Ist das Anlegen der MTS zur Thromboseprophylaxe also grundsätzlich sinnvoll für eine Mehrzahl der Patienten oder doch eher ein schädliches Korsett? Was meinen Sie dazu?
Ich habe vor kurzem von einem Fall gehört, bei dem eine 85-jährige Frau mit schwerer Psoriasis nach langer Therapie mit Acitretin (Vitamin-A Säurederivat) aufgrund rasch progredienter Osteoporose auf Etanercept (Biological, TNF-alpha-Blocker) umgestellt wurde. Daraufhin entwickelte sie multiple spinozelluläre Karzinome und Carcinoma in situ. Sicherlich bringt sie auch Risikofaktoren zur Entstehung der spinozellulären Karzinome mit: hohes Alter, heller Hauttyp, langjährige UV-Belastung.
Dennoch: Wie hoch schätzen Sie das Risiko für die Entstehung von malignen Tumoren bei Therapie mit TNF-alpha-Blockern/Etanercept ein? Es gibt zahlreiche Studien und Fälle, die sich in diesem Punkt arg widersprechen, daher wär ich dankbar über Ihre persönlichen Erfahrungen!
Ich berichte von einem 19-jährigen Patienten mit Ophtalmoplegie. Pupillenweite und Lichtreaktion sind unauffällig, kein Doppelbildersehen. Außerdem mäßige (symmetrische) Ptosis und Einschränkung der mimischen Muskulatur. Würgereflex ist nicht auslösbar, Muskeleigenreflexe schwach (und nur unter Bahnung) auslösbar, beidseits besteht leichte Scapula alata. Keine Paresen oder Sensibilitätsstörungen. Im EMG des M. deltoideus myopathisches Muster. Subjektiv besteht kein Krankheitsempfinden. Der Verdacht einer neurologischen Grunderkrankung liegt nahe. Welche Differenzialdiagnosen kommen Ihres Erachtens in Betracht? Welche weiteren Untersuchungen würden Sie durchführen?
Eine neugierige Frage von einer Neuen im Klinikalltag: Bei der Thrombocytenaggregometrie bekommen wir immer nur den Wert der maximalen Thrombocytenaggregation genannt. Paradox ist ja aber, dass die Latenzzeit und die maximale Anstiegssteilheit der Aggregationskurve um ein Vielfaches sensibler reagieren und somit die relevanteren Indices bei der Messung der primären Gerinnungsfunktion sind. Wie kommt es also, dass wir die ohnehin schon interindividuell variierende maximale Thrombocytenaggregation als Referenzwert in der Klinik gebrauchen? Ich frage mich nur wer von Ihnen, liebe Kollegen, sieht sich die ganze Kurve an? Und wenn ja, haben Sie schon Differenzen feststellen können? Ich bin gespannt auf Ihre Antworten.
Ich habe eine langjährige Patientin mit Diabetes mellitus II, 52 Jahre alt, guter Allgemein- und Ernährungszustand, HbA1c oszilliert um 8,5%.
Bei dem Versuch den Wert durch bessere Kontrolle der Insulininjektion nach dem Essen und vor dem Schlafen (Insulin von 14 auf 16 Einheiten erhöht) zu senken, zeigen sich ungewöhnlich viele und starke Hypoglykämien (40mg/dl) v.a. am Morgen. Auch nachts wird die Patientin teils wach, und muss Glucose bzw. Jubin zu sich nehmen. Sie ist allerdings bereits lange insulinpflichtig und war zuvor gut eingestellt. Diese Probleme treten erst jüngst auf, nachdem die Insulindosis nach Gewichtsabnahme reduziert werden konnte.
Die Frage, die sich mir nun stellt: sollte die Insulindosis nun lieber wieder erniedrigt werden, um die rezidivierenden Hypoglykämien zu vermeiden? Allerdings befürchte ich mit einem HbA1c von 8 Langzeitfolgen.
Wer kann mir dazu eine Fachmeinung geben?
Ich berichte von einem 47-jährigen, männlichen Patienten mit starker Schwellung der Lippe (Oberlippe > Unterlippe) seit ca. 5 Monaten, zum Teil mit schmerzhaften Fissuren. Außerdem deutliche Lingua plicata und gestörte Geschmacksempfindung. Nebenbefundlich besteht seit 30 Jahren ein Morbus Crohn. Vor 17 Jahren traten erstmals Schwellungen der Ober-und Unterlippe auf(Biopsie gesicherte granulomatöse Entzündungsreaktion), die ätiologisch mit der Erkrankung des Morbus Crohn in Zusammenhang gebracht wurden. Daraufhin wurde der Morbus Crohn therapiert, was mit einer Verbesserung der Lippenschwellung einherging. Aktuell wurde er hausärztlich schon mit oralen Kortioiden und Antibiotika behandelt, ohne Beschwerdebesserung. Aufgrund des typischen klinischen Bildes gehe ich von dem Melkersson Rosenthal-Syndrom aus. Oder sehen sie noch mögliche andere Differenzialdiagnosen? Ich habe den Patienten zunächst zum Gastroenterologen überwiesen, um den Morbus Crohn ausreichend zu therapieren. Welche Therapieoptionen kennen Sie? Haben Sie Erfahrungen mit dem Melkersson-Rosenthal-Syndrom gemacht? Ich danke Ihnen für Ihre Antworten!
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