esanum is the medical platform on the Internet. Here, doctors have the opportunity to get in touch with a multitude of colleagues and to share interdisciplinary experiences. Discussions include both cases and observations from practice, as well as news and developments from everyday medical practice.
esanum ist die Ärzteplattform im Internet. Hier haben Ärzte die Möglichkeit, mit einer Vielzahl von Kollegen in Kontakt zu treten und interdisziplinär Erfahrungen auszutauschen. Diskussionen umfassen sowohl Fälle und Beobachtungen aus der Praxis, als auch Neuigkeiten und Entwicklungen aus dem medizinischen Alltag.
esanum est un réseau social pour les médecins. Rejoignez la communauté et partagez votre expérience avec vos confrères. Actualités santé, comptes-rendus d'études scientifiques et congrès médicaux : retrouvez toute l'actualité de votre spécialité médicale sur esanum.
Sehr geehrtes Kollegium,
eine schon länger anhaltende Debatte flammt zurzeit erneut hoch: die Versorgung Frühgeborener Kinder in Deutschland. Grund ist die anhaltende Kritik an der hohen Zahl Level-1-Perinatalzentren in Deutschland. Diese ist laut Kritikern vor allem bedingt durch die ökonomischen Anreize, die Kliniken durch die Versorgung von "very-low-birth-weight-infants" (VLBW, Geburtsgewicht <1500g)geboten werden.
Im Gegenzug dazu fehlten Anreize, die eine hohe Qualität der Versorgung sicherstellen würden, wie Prof. Klaus-Peter Zimmer, Direktor der Klinik für allgemeine Pädiatrie und Neonatologie der Justus-Liebig-Universität in Gießen im Ärzteblatt berichtet. Ein großer Kritikpunkt ist das durch das Landessozialgericht Brandenburg 2011 gefällte Urteil, dass eine Mindestmenge an versorgten Frühgeborenen gesetzeswidrig ist. Durch dieses Urteil würden Kliniken mit geringen Versorgungszahlen <30/Jahr bestärkt, weiterhin das Merkmal Perinatalzentrum Level-1 tragen zu dürfen und sich durch (wenn auch in der Jahressumme geringe Anzahl) Versorgung dieser Kinder Finanzspritzen zuzusichern. Kritiker werfen diesen Kliniken weiterhin vor, durch geringe Erfahrung auch ein geringeres Qualitätslevel der Versorgung sicherstellen zu können. Aussagen über die Richtigkeit solcher Kritik und derer Gegenstimmen lassen sich laut Prof. Zimmer schwer treffen, da die Daten hierzu aktuell noch unzureichend seien.
Diese kontrovers geführte und lang anhaltende Diskussion über Sinn oder Unsinn der gesetzlichen Mindestmengen zeigt zu einem gewissen Teil, dass der Faktor Mindestmenge allein nicht ausreicht, um dieses Problem zu beherrschen und eine hohe Versorgungsqualität, die ja Ziel aller Beteiligten sein sollte, zu gewährleisten.
Was könnten Ihrer Ansicht nach weitere Maßnahmen zur Sicherstellung einer hohen Versorgungsqualität sein? Ist Ihrer Ansicht nach die aktuelle Diskussion im weltweiten Vergleich ein „Luxusproblem“?
Die Harninkontinenz als Problem des älteren Menschen sowie als Komplikation nach Entbindungen ist weitreichend bekannt und vielfach erforscht.
Eine australische Forschergruppe hat sich nun zum Ziel gesetzt, die Harninkontinenz von jungen Frauen mit Nulligravida, also bislang nicht schwanger gewesenen Frauen, zu hinterfragen (Urinary Incontinence in Young Nulligravid Women: A Cross-sectional Analysis. O'Halloran T, Bell RJ, Robinson PJ, Davis SR. Ann Intern Med. 2012 Jul 17;157(2):87-93.).
In der im Juli dieses Jahres veröffentlichten Studie wurden hierzu die Harninkontinenz (King’s Health Questionnaire), die psychologische Situation (Psychological General Well-Being Index, PGWBI), sowie die körperliche Aktivität (International Physical Acitivity Questionnaire) mittels der genannten Fragebögen erfasst.
Rückläufig und analysierbar waren 1002 der 1620 verschickten Fragebögen. Das Durchschnittsalter der Befragten lag bei 22,5 Jahren (Standardabweichung 2,5 Jahre). Nach Auswertung der Fragebögen kamen die Forscher zu dem Ergebnis, dass Symptome einer Harninkontinenz bei 12,6% der befragten Frauen bestanden. Die statistische Analyse der Kofaktoren zeigte, dass die Rate an Harninkontinenz am höchsten bei sexuell aktiven Frauen ohne Einnahme oraler Kontrazeptiva ist. Hinsichtlich des psychologischen Aspekts zeigte sich, dass Frauen mit Harninkontinenz ein schlechteres Wohlbefinden zeigen – keine wirkliche Überraschung.
Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass die Prävalenz von Harninkontinenz junger Frauen deutlich unterschätzt werde. Die Korrelation der sexuellen Aktivität könne ein Hinweis darauf sein, dass mechanische Komponenten der Kohabitation eine Rolle in der Genese spielten. Ob die korrelierende Einnahme von oralen Kontrazeptiva ursächlich bedeutsam oder eher statistisch zufällig ist, bleibe zur Diskussion.
Wie ist Ihre praktische Erfahrung mit Harninkontinenz junger Frauen? Deckt sich Ihr Eindruck mit den Studienergebnissen und was sind Ihre gefundenen Gründe und Ursachen für Harninkontinenz junger nulligravider Frauen?
Im Ärzteblatt veröffentlicht wurde kürzlich ein Artikel über eine Studie der Cochrane Library, die in einer neuen Metaanalyse herausfinden konnte, dass der gemäßigte Konsum von Kakao den systolischen und diastolischen Blutdruck um einige Millimeter Quecksilbersäule zu senken imstande ist( https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/51285 ). Anlass gab eine Beobachtung, dass eine Völkergruppe im Atlantischen Ozean vor Panama im hohen Alter nicht an arterieller Hypertonie erkrankt, solange sie ihre Heimat nicht verließen. Ursächlich fand sich ein hoher Kakaokonsum.
Für mich ist dieser Artikel der Grund, dass Thema Hausmittel gegen arterielle Hypertonie anzusprechen und einmal bei Ihnen nachzufragen, welche dieser Hausmittel zurzeit aktuell sind und von Ihren Patienten eingenommen werden. Mir bekannt durch Patientenanfragen sind die Einnahme von Schwarzkümmel, Pfefferminztee sowie Zwiebeln und Knoblauch als angebliche und vielfach verwendete Blutdrucksenker. Letzte Woche war ich mit der Frage konfrontiert, ob es sinnvoll sei, dreimal täglich Hagebutten- und Cranberry-Tee 3x zu trinken.
Dass der therapeutische Effekt fragwürdig ist, und hinter den Lebensstiländerungen sowie antihypertensiven Pharmaka zurücksteht, steht außerfrage. Aber der Konsum solcher Lebensmittel ist für die Patienten meist von außerordentlicher Relevanz und hat ja oft auch für uns im Praxisalltag Bedeutung, da wir uns mit den Anliegen und Fragen der Patienten auseinandersetzen. Mir fällt es oft schwer Patienten begreiflich zu machen, dass Lebensstiländerungen und Antihypertensiva die Basistherapie sind, und zusätzlich gerne mal eine Tasse Tee oder Knoblauchzehen konsumiert werden dürfen. Leider ist die Praxis dann aber oft anders herum.
Wie gehen Sie mit Anfragen dieser Art von Patienten um? Fürchten Sie negative Effekte durch z.B. zu viel Teekonsum? Haben Sie Ratschläge für das Erreichen einer höheren Patientencompliance?
Liebe Kolleginnen und Kollegen, mir persönlich und Ihnen wahrscheinlich ebenso ist bereits aufgefallen, dass das Zeitalter der Digitalisierung auch vor der Medizin nicht halt macht. Dies betrifft sehr viele Bereiche - mir geht es hier aber vor allem um die Patientenvisite. Viele ärztliche Kollegen trifft man während der Visite mit sogenannten Smartphones in der Hand an. Dort installierte Programme ersetzen beispielsweise Arzneimittelbücher und Klinikleitfäden. Wie im Ärzteblatt berichtet (Dtsch Arztebl 2012; 109(31-32): A-1543 / B-1328 / C-1308), hat die Fachtagung Telemed festgestellt, dass es mittlerweile ca. 15.000 solcher medizinischen Programme für Mobiltelefone auf dem Markt gibt: LINK: www.telemed-berlin.de Eine weitergehende Entwicklung wurde kürzlich an der Uni Erlangen vorgestellt: ein Tablet-PC, welcher komplett die papiergebundene Patientenkurve ersetzt. Dort finden sich sämtliche Dokumentationen, Patientendaten, Vitalparameter, sowie Anordnungen. Die Hersteller und Entwickler dieser Produkte sehen Vorteile vor allem in Papiereinsparungen (und dadurch auch Kosten); ebenso würden Übertragungsfehler durch unleserliche Anordnungen und Dokumentationen vermieden. Nicht zuletzt würden dem visitierenden Personal Vorschläge zu Medikamentendosierungen anheimgestellt. Wie sehen Sie diese Entwicklung hin zur kompletten und komplexen Digitalisierung des klinischen Alltags? Sehen Sie eine Gefahr z.B. durch mangelnden Druck sich Wissen zu anzueignen, da dies durch digitale Geräte schnell und überall abrufbar ist? Sehen Sie noch weitere Vorteile der Entwicklung?
"Wir Ärzte stehen als Sterbehelfer nicht zur Verfügung!" - das ist das Statement von Montgomery (Präsident der BÄK) zum aktuellen Gesetzesentwurf zum Thema Sterbehilfe. Das Hauptanliegen dieses Entwurfes ist der Verbot der gewerblichen Sterbehilfe. Soweit so gut.
Es gibt nun aber einen 2. Absatz mit folgendem Wortlaut: !Ein nicht gewerbsmäßig handelnder Teilnehmer ist straffrei, wenn der in Absatz 1 genannte andere sein Angehöriger oder eine andere ihm nahestehende Person ist." Dieser Abschnitt ist insofern interessant, als dass die "nahestehenden Personen" eben auch Ärzte sein können, so sie denn eine persönliche und innige Beziehung zu dem Menschen, der sterben möchte, aufgebaut haben. Im Prinzip würde Ärzten damit die Sterbehilfe erlaubt und das obwohl noch beim letzten Ärztetag klar beschlossen wurde, dass Ärzte die Hilfe zur Selbstötung verboten ist.
Liebe Kollegen, wie stehen sie zum Thema Sterbehilfe? Ist es das Recht des Präsidenten der BÄK hier für alle Ärzte zu sprechen?! Wäre es nicht wichtig, den Akt der Sterbehilfe nicht nur zu "legalisieren", sondern auch Ansprechpersonen zu schaffen, die einem bei diesem schwerwiegenden Schritt beraten und begleiten können?
Die Behandlung mit Interferon-beta gilt bei der schubförmig remittierenden MS als Standardtherapie. Eine Arbeitsgruppe von der British Columbia University Vancouver hat nun in einer Studie mit 2.556 MS-Patienten die Wirkung der Interferon-Therapie untersucht.
LINK: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1217239
Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass die Interferon-Therapie das Risiko einer Progression nicht signifikant vermindern kann. Eine ältere Studie von 2007 (Trojano et al.) zeigte widersprüchliche Ergebnisse. Unter Interferon-Therapie gerieten hier weniger Patienten in eine chronisch progrediente Verlaufsform, als in der nicht behandelten Kontrollgruppe. Die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) hat nun sich nun in einer Stellungnahme klar gegen das Absetzen der Interferontherapie bei MS ausgesprochen.
Liebe Kollegen, was denken Sie? Sollte nun aufgrund dieser Daten das Behandlungskonzept bei MS geändert werden? Brauchen wir solch eine teure Therapie, wenn sie scheinbar nicht wirkt? Was sind ihre Erfahrungen mit MS-Patienten unter Interferon-Therapie?
32jähriger bis dahin gesunder Mann mit Symptomen einer viralen Enzephalopathie; Kopfschmerzen, Verwirrung, Fieber. Anamnestisch multiple Moskitostiche bekannt. Behandelt wurde zunächst auf Grundlage einer viralen und bakteriellen Meningoenzephalopathie. Während des Klinikaufenthaltes wurde der geistige Zustand des Patienten immer schlechter. Eine Woche nach Aufnahme traten Krampfanfälle alle 6 bis 8 Stunden auf, schließlich immer häufiger trotz hoher Dosen Antiepileptika. Unter Gabe von Dilantin, Phenobarbital, Keppra, Valproat, Ativan und Trileptal entwickelte der Patient einen Status epilepticus. Schließlich wurde der Patient mit bewährten Propofol-Infusionen behandelt. Sobald die Zufuhr von Propofol verändert wurde, kam es erneut zu Krampfanfällen. Aufgrund eines kontinuierlichen EEG-Monitoring konnte beobachtet werden, dass die Krampfanfälle vom rechten Temporal- und Parietallappen ausgingen. Zur exakten Lokalisation des Krampffokus sollte, bei möglicher chirurgischer Resektion, eine cortikale Ableitung gemacht werden.
Leider wurde der Patient vorher trotz Intervention mit Pressoren zunehmend hypotensiv. Liquor-Kulturen und PCR waren negativ für eine Vielzahl von Viren, Rickettsien, Bakterien, Pilze und Arbuviren, HSV, Enteroviren, West Nile-Virus. Die Serum Mikribiologie Kulturen waren auch negativ.
Aktuell wird in den Medien darüber berichtet, dass das Bundeswirtschaftsministerium die Bezuschussung von Seminaren gestrichen hat, welche uns Mediziner schulen, IGe-Leistungen an den Patienten zu bringen. Für nicht wenige Praxen stellen die IGeL aber auch einen wichtigen ökonomischen Faktor dar. Abgesehen von der Diskussion hierüber, stellt sich mir in diesem Zusammenhang die Frage, inwieweit generell eine Schulung von Mediziner in wirtschaftlichen Fragen sinnvoll und ausreichend ist – zum Beispiel während der universitären Ausbildung. Meine Erinnerung an das Medizinstudium in Deutschland beinhaltet zum Beispiel kein einziges Seminar, was in irgendeiner Form Grundlagen wirtschaftlicher Aspekte im medizinischen Bereich – vor allem der Praxis - vermittelt hätte. Es existiert zwar der Fachbereich "Gesundheitsökonomie"; dieser beschränkt sich aber darauf, die Abrechnungssysteme und deren Unterschiede in Klinik und Praxis zu skizzieren. Natürlich ist die Zeit vom Staatsexamen bis hin zur eigenen Praxis relativ lang – aber in der fachärztlichen Weiterbildung passiert ja in der Regel auch keinerlei Fortbildung in ökonomischen Bereichen. Sehen Sie hier auch ein Defizit in der medizinischen Ausbildung oder halten Sie die Ausbildung in ökonomischen Bereichen des Gesundheitswesens für ausreichend?
Wie kürzlich im Ärzteblatt zu lesen war - https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/51269 - haben Forscher in Philadelphia belegen können, dass die Therapie mit Thiazolidinedionen (Pioglitazon und Rosiglitazon) die Inzidenz von Blasenkrebserkrankungen erhöht (Das Abstract der Studie findet sich hier: http://jnci.oxfordjournals.org/content/early/2012/08/08/jnci.djs328.abstract
Das per se schon erhöhte Blasenkrebsrisiko von an Diabetes mellitus erkrankten Patienten würde durch die Einnahme dieser Therapeutika 3,25fach höher liegen als ohne diese Therapie (40/100.000 Patienten vs. 170/100.000 Patienten). Das mögliche Risiko war bereits häufiger Gegenstand von Studien und Diskussionen, konnte aber bislang nicht signifikant belegt werden. Das jetzige Ergebnis, so vermuten die Autoren, liegt unter anderem im längeren Beobachtungszeitraum der aktuellen Studie begründet. Zur Frage steht wie EMA und FDA jetzt die neuen Ergebnisse in ihre Bewertungen mit einfließen lassen.
Wie sind Ihre Reaktionen auf die Studienergebnisse? Bedenken Sie die zusätzliche Verordnung von Thiazolidinedionen nun genauer oder warten Sie die Bewertungen der Arzneimittelbehörden FDA und EMA bzw. Stellungnahmen der Fachgesellschaften ab?
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
ein bekanntes Thema wurde nun erneut im US-amerikanischen Gesundheitswesen thematisiert und von verschiedenen Gesundheitsinstitutionen fokussiert: der Schlafmangel in medizinischen Berufen.
Anlass dafür gab eine Erhebung, die eine zunehmende Prävalenz an im Gesundheitssystem tätigen Personals mit Schlafmangel (definiert als Schlaf von <6h pro Nacht) zeigte [Luckhaupt SE, Tak S, Calvert GM. The prevalence of short sleep duration by industry and occupation in the National Health Interview Survey. Sleep. 2010;33:149-159.]. Es ist hinlänglich bekannt, dass der Schlaf eminent wichtig für die Gesundheit sowie für Konzentrations- und Leistungsvermögen seitens des Personals ist. Dies sagen einem neben dem sogenannten "gesunden Menschenverstand" die eigene Erfahrung und nicht zuletzt die Evidenz aus klinischen bzw. soziologischen Studien. Diese haben so z.B. zeigen können, dass bei einer Vielzahl an Verkehrsunfällen eine Übermüdung beteiligter Verkehrsteilnehmer vorhanden war: ebenso haben Vergleiche von Leistungs- und Konzentrationsvermögen bei medizinischem Personal unter Übermüdung starke Einbrüche der Fähigkeiten ergeben (welche in diesem Fall plakativ mit dem Leistungsvermögen unter Alkoholeinfluss verglichen wurden [1.Arnedt, JT, Owens J, Crouch M, Stahl J, Carskadon MA. Neurobehavioral performance of residents after heavy night call vs after alcohol ingestion. JAMA. 2005;294:1025-1033. 2. Dawson D, Reid K. Fatigue alcohol and performance impairment. Nature. 1997;388:235. 3. Williamson AM, Feyer AM. Moderate sleep deprivation produces impairments in cognitive and motor performance equivalent to legally prescribed levels of alcohol intoxication. Occup Environ Med. 2000;57:649-655.].
Abgesehen davon bestehen weiterhin Hinweise auf gesundheitliche Risiken bei im Schichtsystem tätigem Personal hinsichtlich Adipositas, Nikotin- und Alkoholabusus, KHK, metabolischem Syndrom, gastrointestinalen Störungen sowie Beeinträchtigung der Fortpflanzungsfähigkeit [1. Rohr SM, Von Essen SG, Farr LA. Overview of the medical consequences of shift work. Clin Occup Environ Med. 2003;3:351-361. 2.Puttonen S, Harma M, Hublin C. Shift work and cardiovascular disease -- pathways from circadian stress to morbidity.Scand J Work Environ Health. 2010;36:96-108. 3. Dembe AE, Erickson JB, Delbos RG, Banks SM. The impact of overtime and long work hours on occupational injuries and illnesses: new evidence from the United States. Occup Environ Med. 2005;62:588-597. 4. Frazier LM, Grainger DA. Shift work and adverse reproductive outcomes among men and women. Clin Occup Environ Med. 2003;3:279-292. 5. Mozurkewich EL, Luke B, Avni M, Wolf FM. Working conditions and adverse pregnancy outcome: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2000;95:623-635.].
Dass sich ein Schichtsystem im klinischen Alltag nicht umgehen lässt, ist selbsterklärend. Allerdings sind heutzutage in nicht wenigen Kliniken noch 24h-Schichten oder längere Dienste, vor allem am Wochenende, gang und gäbe. Dass Biorhythmus, Schlafzeiten und Schlafqualität unter der ständig wechselnden Rhythmik leiden, scheint auch einleuchtend. Ebenso die daraus resultierende Prävalenz von Schlafmangel und Übermüdung sowie deren Folgen.
Somit sollte man eigentlich ein hohes Interesse an dem Thema einerseits bei uns Ärzten selber, den Arbeitgebern (Kliniken, etc.) und auch seitens der Patienten bzw. deren Vertretergruppierungen erwarten. Die US-Regierung bzw. das National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) haben sich eine Agenda auf die Fahne geschrieben, die in den nächsten 10 Jahren landesweit den Anteil an Personal mit 7 oder mehr Stunden Schlaf pro Nacht erhöhen und die Rate an Verkehrsunfällen mit Schlafmangelbeteiligung reduzieren soll.
Die Joint Commission verschiedener Gesundheitsinstitutionen in den USA hat hierzu folgende Ansätze speziell für Kliniken und andere Arbeitgeber im Gesundheitswesen empfohlen:
· Evaluierung von Dienstplänen und Dienstabläufen und deren
Optimierung
· In Betracht ziehen von Schlafmangel und Übermüdung als
Auslöser für Komplikationen
· Einbeziehung des Personals in die Gestaltung der
Dienstpläne
· Implementierung eines Übermüdungs-Management-Plans
· Weiterbildung des Personals hinsichtlich Schlaf, Übermüdung
und deren Folgen
· Unterstützung von Personal mit Langzeit-Schichten
· Bestärkung von Oganisationen, kurze Schlafphasen, sog.
Power-Naps, in den Dienstalltag zu implementieren
Gefühlt sind wir in Deutschland noch eine gutes Stück entfernt von der Umsetzung eines solchen Plans. Aber auch in Deutschland gibt es bekanntlich bereits Kliniken und Arbeitgeber, die Maßnahmen in diese Richtung unternehmen und so z.B. auf 8-Stunden-Schicht-Systeme auch im ärztlichen Bereich umgestellt haben - mit dem Ziel hoch leistungsfähiges Personal im klinischen Dienst präsent zu haben, sowie langfristig gesundheitliche Risiken zu minimieren, den Biorhythmus weniger stark aus dem Takt zu bringen.
Allerdings plagen hiervon betroffenes ärztliches Personal oft ökonomische Sorgen: befürchtet wird, dass die Bereitschaftszuschläge aus Diensten verloren gingen und es somit zu finanziellen Einbußen käme. Ein so auch nicht von der Hand zu weisender Einwand. Allerdings bleibt da zu fragen, ob dieser Mehrverdienst gegen die gesundheitlichen Risiken, für Arzt und nicht zuletzt für unsere Patienten, aufwiegen kann.
Welchen Stellenwert nimmt diese Problematik für Sie ein? Gibt es in Ihrer Klinik Maßnahmen, die in diese Richtung zielen?