Eine Berner Forschungsgruppe hat eine prospektive multizentrische Studie im JAMA veröffentlicht. Es wurden 1100 Patientin registriert und beobachtet, die eine Behandlung mit einem Koronarstent, der ein Immunsuppressivum freigibt (sog. Drug-Eluting-Stent, DES), erfahren haben. Neu ist an diesen Stents, dass der Wirkstoff Biolimus (statt wie bisher Sirolimus oder Paclitaxel) verwendet wurde [Effect of biolimus-eluting stents with biodegradable polymer vs bare-metal stents on cardiovascular events among patients with acute myocardial infarction: the COMFORTABLE AMI randomized trial. Räber L, Kelbæk H, Ostoijc M et al. JAMA. 2012 Aug 22;308(8):777-87.].
Die Studie konnte zeigen, dass durch die Drug-Eluting-Stents die Restenose-Raten um 50% reduziert werden konnte (im Vgl. zu unbeschichteten Metallstents, sog. bare-metal-stents, BMS). Ebenso treten In-Stent-Thrombosen deutlich weniger auf. Dieses Ergebnis repräsentiert die Wirkung der Drug-Eluting-Stents gegenüber Bare-Metal-Stents an sich; ist aber noch kein wirklicher Vorteil gegenüber anderen DES. Diesbezüglich, so die Berner Autoren, sei vor allem das deutlich bessere Nebenwirkungsprofil des neuen Stents mit Biolimus entscheidend.
Im Hinblick auf die Diskussion Stent vs. Bypass könnte diese Studie ein weiterer Schritt in die Etablierung und Indikationserweiterung der Stentimplantation sein (stellenweise werden ja bereits heute in Zentren 3-Gefäß-KHK gestentet).
Wie sehen Sie die Entwicklung der Debatte Koronarstent vs. Bypass-Operation? Wird die klassische Bypassoperation langfristig nahezu vollständig von Stentimplantationen abgelöst?
Forscher um die Arbeitsgruppe von David Spence in Kanada haben unlängst eine Studie in Artherosclerosis veröffentlicht, in welcher sie unter anderem Ernährungs- und Konsumgewohnheiten registrierten und im langfristigen Follow-Up das kardiovaskuläre Outcome untersuchten.
Eingeschlossen waren gut 1250 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 61,5 Jahren. Das Outcome wurde mittels FKDS (farbkodierte Duplexsonographie) der Carotiden gemessen – hier wurden die Ausmaße der artherosklerotischen Plaques registriert [Spence JD, Jenkins DJA, and Davignon J. Egg yolk consumption and carotid plaque. Atherosclerosis 2012; DOI:10.1016/j.atherosclerosis.2012.07.032.].
Die Forscher fanden heraus, dass die Plaquegröße im Alter zunimmt, sowie mit der Anzahl an Packyears (gerauchte Zigarettenpackungen und Dauer des Konsums in Jahren) und dem Konsum von Eiern (voll, inkl. Eigelb) korreliert. Letztere Korrelation blieb auch nach Bereinigung anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren signifikant bestehen.
Vor dem Hintergrund, dass ein Ei 220mg bis 280mg Cholesterol enthält – mehr als die empfohlene Grenze der American-Heart-Association von 200mg bzw. im Bereich der empfohlenen Obergrenze von 250mg der Deutschen Herzstiftung – scheint das keine besonders große Überraschung zu sein. Nichtsdestotrotz spielen Nahrungsmittelindustrie und auch renommierte Forschergruppen (welche teilweise Fördergelder der Nahrungsmittelindustrie erhalten) die Ergebnisse herunter und behaupten, die Studie sei schlecht durchgeführt.
Uns ist im Allgemeinen das erhöhte kardiovaskuläre Risiko durch hohe Cholesterolwerte im Serum bekannt – doch scheint der Eindruck zu bestehen, dass der Einfluss gewisser Nahrungsmittel darauf in Frage gestellt bzw. heruntergespielt wird. So ist zum Beispiel auf der Homepage des Bundesverband Deutsches Ei e.v. zu lesen: "Täglich ein Ei und sonntags auch mal zwei!" hat deutliche Vorteile für eine gesunde Ernährung. Das ist das Fazit einer britischen Studie. So kommen die Forscher unter anderem zu dem Schluss, dass der Cholesterin-Mythos um Eier überholt ist und die positiven ernährungsphysiologischen Eigenschaften überwiegen.*". (Anm.: Hier wird eine von der Nahrungsmittelindustrie geförderte Studie zitiert [CHS Ruxton, E Derbyshire, S Gibson (2010), "The Nutritional Properties and Health Benefits of Eggs", Nutrition & Food Science Journal, Vol. 40, No. 3, pp. 263 – 279.]). Weiterhin ist dort klar die Empfehlung zu lesen, täglich ein Ei zu konsumieren, dies sei gut für die menschliche Gesundheit. (Quelle: www.deutsche-eier.info).
Wie ist Ihre Meinung bezüglich des Verhaltens / der Aussagen der Nahrungsmittelindustrie? Was empfehlen Sie aktuell Ihren Patienten mit kardiovaskulärem Risiko? Denken Sie, der Einfluss der Nahrungsmittelindustrie in Deutschland ist relevant?
Sehr geehrte Kollegen,
mich betraf neulich in meinem Praxisalltag ein Fall, in welchem eine junge Patientin (35J.) mich aufsuchte und mir berichtete, sie leide seit mehreren Monaten unter mittelstark bis starken Kopfschmerzen.
Sie sei schon bei diversen ärztlichen Kollegen vorstellig gewesen – es sei ebenfalls umfangreiche Diagnostik gelaufen (u.a. cMRT), alles laut der Patientin ergebnislos. Das einzige, was ihr helfe, seien Tramaltropfen. Auf die Nachfrage, wieso sie denn nicht zu ihrem eigentlich behandelnden Kollegen gegangen sei, antwortete sie barsch, dort hätte sie keinen Termin bekommen und ihre Tochter habe die Flasche Tramal in die Toilette gekippt und sie brauche jetzt neue Tropfen, sonst könne sie den Schmerz nicht mehr aushalten.
Ich habe ihr erklärt, dass ich, ohne Befunde mit Ausschluss anderer Ursachen nicht so einfach Tramadol verschreiben könne und habe vorsichtig versucht ihr zu erläutern, dass ich mit ihr zusammen gerne dem Grund für die Beschwerden herausfinden möchte und dazu z.b. noch gerne einen Kollegen hinzuziehen würde. Dies stieß, gelinde formuliert, auf wenig Akzeptanz, im Gegenteil – sie forderte mich auf das Tramal zu verschreiben, sonst würde sie gehen und eben "einen kompetenteren Arzt aufsuchen". Das tat ich dann aber aus o.g. Grund nicht, suchte noch einmal das Gespräch, aber sie verließ wutschnaubend das Patientenzimmer.
Ich bin jetzt etwas ratlos, ob meine Reaktionen richtig waren bzw. ob ich etwas anders hätte machen können, um dort eventuell tiefer in die Materie einzudringen und die wirklichen Beschwerden und Ursachen zu identifizieren. Insgesamt wirkte alles auf mich sehr suspekt in Richtung einer psychiatrischen Komponente – sie schien nur darauf aus, das Analgetikum zu bekommen, war an allem anderen desinteressiert. Ich dachte längerfristig daher auch an die Konsultation eines psychiatrisch-psychosomatischen Kollegen. Aber dazu ist es ja nun nicht gekommen.
Haben Sie schon öfters derartige Erfahrungen gemacht? Haben Sie Bauchschmerzen, die Leute gehen zu lassen?
Autismus bzw. autistische Störungen sind eine bekannte Erkrankungsgruppe; die Diagnose erfolgt derzeit leider spät und oft bleiben die dadurch spät begonnenen Therapien von mäßigem Erfolg ekrönt. Abhilfe schaffen könnte eine frühzeitige Diagnose gefährdeter Kinder; hier sind sich Experten einig. In diesem Bestreben hat eine Arbeitsgruppe nun einen Fragebogen, den sogenannten "First Year Inventory" evaluiert und auf die Fähigkeit hin untersucht, Kinder zu identifizieren, die ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer autistischen Störung haben (Abstract: http://aut.sagepub.com/content/early/2012/07/04/1362361312439633.abstract ).
Die Studie sah vor, dass Eltern der Kinder im Patientenkollektiv im Alter von 12 Monaten einen Fragebogen beantworteten. Im Alter von drei Jahren folgte dann ein weiterer Fragebogen zur Follow-Up Untersuchung. Bei 31% der durch den Fragebogen identifizierten Kinder mit erhöhtem Risiko einer autistischen Störung konnte diese Erkrankung im Alter von 3 Jahren diagnostiziert werden – in 85% der identifizierten Kinder fand sich eine Entwicklungsverzögerung oder – Störung. Der Vorteil dieses Fragebogens ist, so die Autoren der Studie, dass er sich durch Einbeziehung sensomotorischer Komponenten nicht allein auf soziale Defizite und Interaktionsstörungen beschränkt, und somit ein breiteres Spektrum der Symptome des autistischen Formenkreises abdeckt.
Halten Sie einen standardisierten Fragebogen, zum Beispiel zur Mitgabe an die Eltern bei der U6, für sinnvoll? Ist das Thema Autismus Ihrer Ansicht nach ausreichend präsent im kinderärztlichen Versorgungsbereich?
Die Geschichte von Latrepirdin beginnt bereits in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts, als dieser Wirkstoff in der damaligen Sowjetunion als Antihistaminikum auf den Markt kam. Eine dortige Forschungsgruppe konnte um 1990 herum in Tierversuchen Anhalte dafür finden, dass Symptome des Morbus Alzheimer gelindert werden. Dies blieb von der Fachwelt aber längere Zeit unbeachtet. Der zunehmende Forschungsdruck hinsichtlich neurodegenerativer Erkrankungen führte dann zu u.a. in den USA durchgeführten Phase-3 Studien. Deren hoffnungsvoll erwarteten Ergebnisse waren aber leider enttäuschend und konnten keinen Anhalt für einen Effekt bei menschlichen Patienten mit Morbus Alzheimer bzw. Chorea Huntington erzielen (CONNECTION-Trial sowie HORIZON-Trial).
Im Bestreben eine Erklärung für die positiven Ergebnisse im Tierversuch zu finden beschäftigte sich jetzt eine Forschungsgruppe mit den zellulären Effekten dieses Wirkstoffs. In der aktuell veröffentlichten Studie http://www.nature.com/mp/journal/vaop/ncurrent/full/mp2012106a.html
konnte neben einem kognitiven Benefit der behandelten Mäuse gezeigt werden, dass Latrepirdin die Autophagie, also die intrazelluläre Prozessierung und Ausscheidung von Amyloid der Nervenzellen, erhöht. Vor dem Hintergrund der bekannten erhöhten neuronalen Amyloidablagerung als Ursache der klinischen Symptomatik scheint dies eine plausible Erklärung für die positiven Wirkungen zu sein. Allerdings betrachtet die Fachwelt diesen Wirkstoff weiterhin kritisch und ist sich unsicher, ob die aktuellen Studienergebnisse zu einer Wiederaufnahme bzw. Intensivierung der Forschung führen sollten. Die Autoren der Studie diskutieren die bislang negativen Ergebnisse in den o.g. Phase-3-Studien mit zu geringen Wirkspiegeln bzw. noch zu niedriger Effektivität des verwendeten Wirkstoffs im menschlichen Körper. Was denken Sie über die Ergebnisse? Sollte eine Intensivierung der Forschung erfolgen oder halten Sie dies für ungerechtfertigt, da es bereits Phase-3-Studien mit negativen Ergebnissen gibt?
Eine Studie der Universitätsklinik in Wien untersuchte die unterschiedliche Wahrnehmung bei Arthritis. Die Ergebnisse wurden unter dem Titel "Discrepancies between patients and physicians in the perception of rheumatoid arthritis disease activity" von Daniel Aletaha et al. in Arthritis & Rheumatism, doi: 10.1002/art.34543; 2012 publiziert.
Beim Patienten wird die Erkrankung zu 75% über den Schmerz definiert. Der Mediziner nimmt sie zu 60% über die Anzahl und die Ausprägung der Gelenkschwellungen wahr. Somit schätzt der Patient seinen Zustand aufgrund der Schmerzen oftmals viel schlechter ein. Es besteht jedoch nicht nur eine Diskrepanz in der Wahrnehmung der Erkrankung. Auch innerhalb der weiteren Therapieschritte bestehen unterschiedliche Erwartungen. Während der Arzt auch stark auf Spätfolgen achtet und somit Medikationsänderungen durchführt, kann der schmerzfreie Patient diese Entscheidung in diesem Moment nicht nachvollziehen.
Haben Sie schon ähnliche Beobachtungen gemacht und wie gehen Sie vor, um diese Diskrepanzen aus dem Weg zu räumen?
Fast jeder 10. Patient in der Notaufnahme zeigt Anzeichen eines Myokardinfarktes. Eine tatsächliche Diagnose kann in den meisten Fällen aber erst viel später gestellt werden. Gerade Veränderungen im EKG werden erst Stunden nach dem eigentlichen Infarkt sichtbar. Auch die Troponine, die von den absterbenden Herzmuskelzellen freigesetzt werden, sind bislang über herkömmliche Assays erst erhebliche Zeit nach dem Infarkt detektierbar gewesen. Nun gibt es einen neuen hochsensitiven TroponinT-Test von Roche Diagnostics. Dieser soll bereits nach einer Stunde verlässliche Ergebnisse liefern. Diese rasche Diagnostik hat natürlich den Vorteil, dass die Durchblutung schneller wiederhergestellt werden kann und somit weniger Herzmuskelgewebe abstirbt. Damit wiederum würden weniger Spätkomplikationen auftreten. Fraglich ist aber auch, ob diese hohe Sensivität nicht auch Probleme mit sich bringt. Vorstellbar wären zum Beispiel eine Reihe falsch positiver Testergebnisse.
Liebe Kollegen, was ist ihre Meinung zur Einführung eines solchen Schnelltests? Wäre so etwas nicht gerade für Arztpraxen eine große Erleichterung?
In einem Mausmodell ist es jetzt gelungen mittels eines kleinen Moleküls namens JQ1 die Spermienentwicklung zu hemmen. Die Spermien wurden so stark reduziert und in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt. Die männlichen Mäuse waren unter der Gabe unfruchtbar, nach dem Absetzten hatten sich die Spermien aber wieder normal entwickelt. Außerdem schien es wohl keine Auswirkungen auf Sexualtrieb und Hormonwerte zu geben. Das Molekül selbst wird wohl nicht zum neuen Verhütungsschlager werden, da es systemisch wirksam ist. Auf Grundlage dieser Erkenntnisse könnte man aber vielleicht bald eine Substanz entwickeln, die spezifischer ansetzt. Das ist nach Angaben der Forscher ein kniffliges Unterfangen, da es eine "Blut-Hoden-Schranke" gibt, die die sich entwickelten Spermien schützt. Liebe Kollegen, sollte es tatsächlich bald ein Verhütungsmittel für den Mann geben (natürlich neben dem Kondom)? Glauben Sie, dass solch ein Medikament in unserer Gesellschaft Anklang finden würde?
Liebe Kollegen,
die Debatte zur Beschneidung von männlichen Kindern aus nicht-medizinischen Gründen wird seit langem hitzig geführt. Unsere westlich-schulmedizinische Fachwelt eint im Großen und Ganzen die Meinung, dass dieser als Körperverletzung gewertete Eingriff ohne medizinische Indikation keine Berechtigung hat – vor allem aufgrund der Unmöglichkeit des Kindes einzuwilligen oder sich dagegen zu entscheiden.
Für mich ist ehrlich gesagt langsam schon etwas die Luft raus aus der Thematik, wohl vor allem aufgrund der langen Zeitspanne und der unbefriedigenden Resultate der Gespräche. Nichtsdestotrotz habe ich am Dienstagabend noch einmal mit Spannung die Debatte bei Sandra Maischberger erwartet. Gäste waren:
·Dieter Graumann, Vorsitzender des Zentralrats der Juden in Deutschland
·Bilkay Öney, SPD (Integrationsministerin Baden-Württemberg)
·Christa Müller (kämpft gegen Genitalverstümmelung)
·Necla Kelek (Soziologin und Islamkritikerin)
·Dr. Sebastian Isik (Allgemeinmediziner)
·Dr. Wolfgang Bühmann (Urologe)
Auf Kompromisse, Klärungen oder überraschende Argumente wartete man vergebens, es zeigten sich wieder einmal die klassischen Positionen der religiösen Verankerung im Judentum und Islam sowie der ungerechtfertigte Eingriff aufgrund der Unmündigkeit des Kindes.
Mich besonders interessiert haben aber die Vertreter unserer Zunft: Dr. Bühmann, Urologe und Dr. Isik, Allgemeinmediziner – beide den Aussagen entsprechend praktisch mit Zirkumzisionen betraute Ärzte. Insgesamt waren beide Personen an der Diskussion eher wenig beteiligt. Dr. Isik betonte anfänglich die religiöse Verankerung des Rituals im Islam. Von Frau Maischberger wurde im Verlaufe der Diskussion das Argument zur Debatte gestellt, dass die WHO die Beschneidung zur Verhinderung sexuell übertragbarer Erkrankungen empfehle. Dr. Bühmann entkräftete diese Aussage begründetermaßen und wies darauf hin, dass dies nur für Teile Afrikas gelte, da dort die Prävalenz sexuell übertragbarer Erkrankungen viel höher sei als hier im westlichen Europa. In Deutschland würde die number needed to treat(NNT), also die Anzahl an Patienten, die man behandeln muss um eine Übertragung zu verhindern, bei 30.000 liegen, also absurd hoch.
Dr. Isik, Befürworter einer rechtlichen Legalisierung dieser religiösen Zirkumzisionen, konnte dies nicht entkräften, bestand aber auf dem Argument des Risikos der Übertragung und führte im Verlaufe der Diskussion immer wieder das Argument an, dass eine Beschneidung sauberer sei, und dass sich in Deutschland nur ein geringer Prozentsatz der männlichen Bevölkerung die Hände nach dem Urinieren wasche – ein so doch eher haltlos imponierendes Argument für eine Zirkumzision.
Mich würde interessieren, wie Ihre Meinungen zu den Argumenten der beiden Kollegen sind und ob es hier vielleicht noch medizinisch relevante Aspekte gibt, die sich mir nicht erschlossen haben und die es noch zu beachten gilt.
Gegenstand der gynäkologisch-onkologischen Forschung ist unter anderem die Chemotherapie schwangerer Frauen. Die Möglichkeite der Therapie während einer aktiven Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Hinauszögern der Therapie bis nach der Geburt bzw. die vorzeitige Entbindung zum früheren Beginn der Therapie stehen hier zur Diskussion. Fokus ist hierbei vor allem die Auswirkung auf den noch ungeborenen Fetus in utero.
Arbeiten hierzu sind verständlicherweise schwierig durchzuführen, da die Akquise von Studienteilnehmern aufgrund der geringen Inzidenz von Tumoren während der Schwangerschaft sowie der nachvollziehbaren Angst vor Therapiekomplikationen erschwert ist. Eine am 16.08.2012 online publizierte Studie im Lancet-Oncology ( http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045%2812%2970261-9/abstract ) zeigt nun, die bereits in einigen Arbeiten gefundenen, Anhaltspunkte, dass eine Chemotherapie bei intakter Schwangerschaft möglich und risikoärmer als vermutet ist. In die multizentrische europäische Studie wurden 447 Patientinnen eingeschlossen, 413 hiervon litten an einem Mammakarzinom. 197 hiervon erhielten eine Chemotherapie während der Schwangerschaft, dies waren v.a. Anthracycline. Die Chemotherapie erfolgte jeweils nach Vollendung des ersten Trimenons.
Die Forschungsgruppe konnte keine Unterschiede im Hinblick auf Frühgeburtlichkeit finden. Allerdings konnten in der Patientengruppe mit Chemotherapie niedrigere Geburtsgewichte registriert werden sowie eine höhere Anzahl an Komplikationen; statistisch aber nicht signifikant.
Weiterhin konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede im Hinblick auf das krankheitsfreie Überleben sowie das Gesamtüberleben in den Gruppen mit Chemotherapie während der Schwangerschaft und Hinauszögerung der Therapie gefunden werden.
Die Autoren weisen darauf hin, dass vor allem hinsichtlich des Therapeutikums sowie der Dosisfindung keine Einigkeit und somit noch starker Forschungsbedarf bestehe.
In einem dem Paper anhänglichen Kommentar wird die Studie als weiterer Anhaltspunkt zur Notwendigkeit der Intensivierung der Forschung gewertet. Es wird weiterhin darauf hingewiesen, dass es keine ausreichenden Daten zu anderen Chemotherapeutika außer den hier vorwiegend verwendeten Anthracyclinen gäbe – wichtig seien vor allem Daten zu Taxanen. Die Ergebnisse seien insgesamt vor allem auf solide Tumoren bezogen, die Therapie hämato-onkologischer Erkrankungen während der Schwangerschaft gestalte sich wesentlich komplizierter, nicht zuletzt weil die Komplikationsrate für den Fetus schon durch die Grunderkrankung deutlich höher liege als bei soliden Tumoren, wie dem Mammakarzinom der vorliegenden Studie.
Mir stellt sich die Frage, ob überhaupt eine Notwendigkeit der Therapie schwangerer Frauen besteht, wenn doch, wie in der vorliegenden Studie gefunden, kein Unterschied im onkologischen Outcome zwischen Chemotherapie und Hinauszögerung bis nach der Geburt besteht. Wie sind Ihre Erfahrungen und Einstellungen hinsichtlich der Möglichkeit einer Chemotherapie schwangerer Frauen?