Liebe Kollegen,
die Debatte zur Beschneidung von männlichen Kindern aus nicht-medizinischen Gründen wird seit langem hitzig geführt. Unsere westlich-schulmedizinische Fachwelt eint im Großen und Ganzen die Meinung, dass dieser als Körperverletzung gewertete Eingriff ohne medizinische Indikation keine Berechtigung hat – vor allem aufgrund der Unmöglichkeit des Kindes einzuwilligen oder sich dagegen zu entscheiden.
Für mich ist ehrlich gesagt langsam schon etwas die Luft raus aus der Thematik, wohl vor allem aufgrund der langen Zeitspanne und der unbefriedigenden Resultate der Gespräche. Nichtsdestotrotz habe ich am Dienstagabend noch einmal mit Spannung die Debatte bei Sandra Maischberger erwartet. Gäste waren:
·Dieter Graumann, Vorsitzender des Zentralrats der Juden in Deutschland
·Bilkay Öney, SPD (Integrationsministerin Baden-Württemberg)
·Christa Müller (kämpft gegen Genitalverstümmelung)
·Necla Kelek (Soziologin und Islamkritikerin)
·Dr. Sebastian Isik (Allgemeinmediziner)
·Dr. Wolfgang Bühmann (Urologe)
Auf Kompromisse, Klärungen oder überraschende Argumente wartete man vergebens, es zeigten sich wieder einmal die klassischen Positionen der religiösen Verankerung im Judentum und Islam sowie der ungerechtfertigte Eingriff aufgrund der Unmündigkeit des Kindes.
Mich besonders interessiert haben aber die Vertreter unserer Zunft: Dr. Bühmann, Urologe und Dr. Isik, Allgemeinmediziner – beide den Aussagen entsprechend praktisch mit Zirkumzisionen betraute Ärzte. Insgesamt waren beide Personen an der Diskussion eher wenig beteiligt. Dr. Isik betonte anfänglich die religiöse Verankerung des Rituals im Islam. Von Frau Maischberger wurde im Verlaufe der Diskussion das Argument zur Debatte gestellt, dass die WHO die Beschneidung zur Verhinderung sexuell übertragbarer Erkrankungen empfehle. Dr. Bühmann entkräftete diese Aussage begründetermaßen und wies darauf hin, dass dies nur für Teile Afrikas gelte, da dort die Prävalenz sexuell übertragbarer Erkrankungen viel höher sei als hier im westlichen Europa. In Deutschland würde die number needed to treat(NNT), also die Anzahl an Patienten, die man behandeln muss um eine Übertragung zu verhindern, bei 30.000 liegen, also absurd hoch.
Dr. Isik, Befürworter einer rechtlichen Legalisierung dieser religiösen Zirkumzisionen, konnte dies nicht entkräften, bestand aber auf dem Argument des Risikos der Übertragung und führte im Verlaufe der Diskussion immer wieder das Argument an, dass eine Beschneidung sauberer sei, und dass sich in Deutschland nur ein geringer Prozentsatz der männlichen Bevölkerung die Hände nach dem Urinieren wasche – ein so doch eher haltlos imponierendes Argument für eine Zirkumzision.
Mich würde interessieren, wie Ihre Meinungen zu den Argumenten der beiden Kollegen sind und ob es hier vielleicht noch medizinisch relevante Aspekte gibt, die sich mir nicht erschlossen haben und die es noch zu beachten gilt.
Gegenstand der gynäkologisch-onkologischen Forschung ist unter anderem die Chemotherapie schwangerer Frauen. Die Möglichkeite der Therapie während einer aktiven Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Hinauszögern der Therapie bis nach der Geburt bzw. die vorzeitige Entbindung zum früheren Beginn der Therapie stehen hier zur Diskussion. Fokus ist hierbei vor allem die Auswirkung auf den noch ungeborenen Fetus in utero.
Arbeiten hierzu sind verständlicherweise schwierig durchzuführen, da die Akquise von Studienteilnehmern aufgrund der geringen Inzidenz von Tumoren während der Schwangerschaft sowie der nachvollziehbaren Angst vor Therapiekomplikationen erschwert ist. Eine am 16.08.2012 online publizierte Studie im Lancet-Oncology ( http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045%2812%2970261-9/abstract ) zeigt nun, die bereits in einigen Arbeiten gefundenen, Anhaltspunkte, dass eine Chemotherapie bei intakter Schwangerschaft möglich und risikoärmer als vermutet ist. In die multizentrische europäische Studie wurden 447 Patientinnen eingeschlossen, 413 hiervon litten an einem Mammakarzinom. 197 hiervon erhielten eine Chemotherapie während der Schwangerschaft, dies waren v.a. Anthracycline. Die Chemotherapie erfolgte jeweils nach Vollendung des ersten Trimenons.
Die Forschungsgruppe konnte keine Unterschiede im Hinblick auf Frühgeburtlichkeit finden. Allerdings konnten in der Patientengruppe mit Chemotherapie niedrigere Geburtsgewichte registriert werden sowie eine höhere Anzahl an Komplikationen; statistisch aber nicht signifikant.
Weiterhin konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede im Hinblick auf das krankheitsfreie Überleben sowie das Gesamtüberleben in den Gruppen mit Chemotherapie während der Schwangerschaft und Hinauszögerung der Therapie gefunden werden.
Die Autoren weisen darauf hin, dass vor allem hinsichtlich des Therapeutikums sowie der Dosisfindung keine Einigkeit und somit noch starker Forschungsbedarf bestehe.
In einem dem Paper anhänglichen Kommentar wird die Studie als weiterer Anhaltspunkt zur Notwendigkeit der Intensivierung der Forschung gewertet. Es wird weiterhin darauf hingewiesen, dass es keine ausreichenden Daten zu anderen Chemotherapeutika außer den hier vorwiegend verwendeten Anthracyclinen gäbe – wichtig seien vor allem Daten zu Taxanen. Die Ergebnisse seien insgesamt vor allem auf solide Tumoren bezogen, die Therapie hämato-onkologischer Erkrankungen während der Schwangerschaft gestalte sich wesentlich komplizierter, nicht zuletzt weil die Komplikationsrate für den Fetus schon durch die Grunderkrankung deutlich höher liege als bei soliden Tumoren, wie dem Mammakarzinom der vorliegenden Studie.
Mir stellt sich die Frage, ob überhaupt eine Notwendigkeit der Therapie schwangerer Frauen besteht, wenn doch, wie in der vorliegenden Studie gefunden, kein Unterschied im onkologischen Outcome zwischen Chemotherapie und Hinauszögerung bis nach der Geburt besteht. Wie sind Ihre Erfahrungen und Einstellungen hinsichtlich der Möglichkeit einer Chemotherapie schwangerer Frauen?
Sehr geehrtes Kollegium,
eine schon länger anhaltende Debatte flammt zurzeit erneut hoch: die Versorgung Frühgeborener Kinder in Deutschland. Grund ist die anhaltende Kritik an der hohen Zahl Level-1-Perinatalzentren in Deutschland. Diese ist laut Kritikern vor allem bedingt durch die ökonomischen Anreize, die Kliniken durch die Versorgung von "very-low-birth-weight-infants" (VLBW, Geburtsgewicht <1500g)geboten werden.
Im Gegenzug dazu fehlten Anreize, die eine hohe Qualität der Versorgung sicherstellen würden, wie Prof. Klaus-Peter Zimmer, Direktor der Klinik für allgemeine Pädiatrie und Neonatologie der Justus-Liebig-Universität in Gießen im Ärzteblatt berichtet. Ein großer Kritikpunkt ist das durch das Landessozialgericht Brandenburg 2011 gefällte Urteil, dass eine Mindestmenge an versorgten Frühgeborenen gesetzeswidrig ist. Durch dieses Urteil würden Kliniken mit geringen Versorgungszahlen <30/Jahr bestärkt, weiterhin das Merkmal Perinatalzentrum Level-1 tragen zu dürfen und sich durch (wenn auch in der Jahressumme geringe Anzahl) Versorgung dieser Kinder Finanzspritzen zuzusichern. Kritiker werfen diesen Kliniken weiterhin vor, durch geringe Erfahrung auch ein geringeres Qualitätslevel der Versorgung sicherstellen zu können. Aussagen über die Richtigkeit solcher Kritik und derer Gegenstimmen lassen sich laut Prof. Zimmer schwer treffen, da die Daten hierzu aktuell noch unzureichend seien.
Diese kontrovers geführte und lang anhaltende Diskussion über Sinn oder Unsinn der gesetzlichen Mindestmengen zeigt zu einem gewissen Teil, dass der Faktor Mindestmenge allein nicht ausreicht, um dieses Problem zu beherrschen und eine hohe Versorgungsqualität, die ja Ziel aller Beteiligten sein sollte, zu gewährleisten.
Was könnten Ihrer Ansicht nach weitere Maßnahmen zur Sicherstellung einer hohen Versorgungsqualität sein? Ist Ihrer Ansicht nach die aktuelle Diskussion im weltweiten Vergleich ein „Luxusproblem“?
Die Harninkontinenz als Problem des älteren Menschen sowie als Komplikation nach Entbindungen ist weitreichend bekannt und vielfach erforscht.
Eine australische Forschergruppe hat sich nun zum Ziel gesetzt, die Harninkontinenz von jungen Frauen mit Nulligravida, also bislang nicht schwanger gewesenen Frauen, zu hinterfragen (Urinary Incontinence in Young Nulligravid Women: A Cross-sectional Analysis. O'Halloran T, Bell RJ, Robinson PJ, Davis SR. Ann Intern Med. 2012 Jul 17;157(2):87-93.).
In der im Juli dieses Jahres veröffentlichten Studie wurden hierzu die Harninkontinenz (King’s Health Questionnaire), die psychologische Situation (Psychological General Well-Being Index, PGWBI), sowie die körperliche Aktivität (International Physical Acitivity Questionnaire) mittels der genannten Fragebögen erfasst.
Rückläufig und analysierbar waren 1002 der 1620 verschickten Fragebögen. Das Durchschnittsalter der Befragten lag bei 22,5 Jahren (Standardabweichung 2,5 Jahre). Nach Auswertung der Fragebögen kamen die Forscher zu dem Ergebnis, dass Symptome einer Harninkontinenz bei 12,6% der befragten Frauen bestanden. Die statistische Analyse der Kofaktoren zeigte, dass die Rate an Harninkontinenz am höchsten bei sexuell aktiven Frauen ohne Einnahme oraler Kontrazeptiva ist. Hinsichtlich des psychologischen Aspekts zeigte sich, dass Frauen mit Harninkontinenz ein schlechteres Wohlbefinden zeigen – keine wirkliche Überraschung.
Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass die Prävalenz von Harninkontinenz junger Frauen deutlich unterschätzt werde. Die Korrelation der sexuellen Aktivität könne ein Hinweis darauf sein, dass mechanische Komponenten der Kohabitation eine Rolle in der Genese spielten. Ob die korrelierende Einnahme von oralen Kontrazeptiva ursächlich bedeutsam oder eher statistisch zufällig ist, bleibe zur Diskussion.
Wie ist Ihre praktische Erfahrung mit Harninkontinenz junger Frauen? Deckt sich Ihr Eindruck mit den Studienergebnissen und was sind Ihre gefundenen Gründe und Ursachen für Harninkontinenz junger nulligravider Frauen?
Im Ärzteblatt veröffentlicht wurde kürzlich ein Artikel über eine Studie der Cochrane Library, die in einer neuen Metaanalyse herausfinden konnte, dass der gemäßigte Konsum von Kakao den systolischen und diastolischen Blutdruck um einige Millimeter Quecksilbersäule zu senken imstande ist( https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/51285 ). Anlass gab eine Beobachtung, dass eine Völkergruppe im Atlantischen Ozean vor Panama im hohen Alter nicht an arterieller Hypertonie erkrankt, solange sie ihre Heimat nicht verließen. Ursächlich fand sich ein hoher Kakaokonsum.
Für mich ist dieser Artikel der Grund, dass Thema Hausmittel gegen arterielle Hypertonie anzusprechen und einmal bei Ihnen nachzufragen, welche dieser Hausmittel zurzeit aktuell sind und von Ihren Patienten eingenommen werden. Mir bekannt durch Patientenanfragen sind die Einnahme von Schwarzkümmel, Pfefferminztee sowie Zwiebeln und Knoblauch als angebliche und vielfach verwendete Blutdrucksenker. Letzte Woche war ich mit der Frage konfrontiert, ob es sinnvoll sei, dreimal täglich Hagebutten- und Cranberry-Tee 3x zu trinken.
Dass der therapeutische Effekt fragwürdig ist, und hinter den Lebensstiländerungen sowie antihypertensiven Pharmaka zurücksteht, steht außerfrage. Aber der Konsum solcher Lebensmittel ist für die Patienten meist von außerordentlicher Relevanz und hat ja oft auch für uns im Praxisalltag Bedeutung, da wir uns mit den Anliegen und Fragen der Patienten auseinandersetzen. Mir fällt es oft schwer Patienten begreiflich zu machen, dass Lebensstiländerungen und Antihypertensiva die Basistherapie sind, und zusätzlich gerne mal eine Tasse Tee oder Knoblauchzehen konsumiert werden dürfen. Leider ist die Praxis dann aber oft anders herum.
Wie gehen Sie mit Anfragen dieser Art von Patienten um? Fürchten Sie negative Effekte durch z.B. zu viel Teekonsum? Haben Sie Ratschläge für das Erreichen einer höheren Patientencompliance?
Liebe Kolleginnen und Kollegen, mir persönlich und Ihnen wahrscheinlich ebenso ist bereits aufgefallen, dass das Zeitalter der Digitalisierung auch vor der Medizin nicht halt macht. Dies betrifft sehr viele Bereiche - mir geht es hier aber vor allem um die Patientenvisite. Viele ärztliche Kollegen trifft man während der Visite mit sogenannten Smartphones in der Hand an. Dort installierte Programme ersetzen beispielsweise Arzneimittelbücher und Klinikleitfäden. Wie im Ärzteblatt berichtet (Dtsch Arztebl 2012; 109(31-32): A-1543 / B-1328 / C-1308), hat die Fachtagung Telemed festgestellt, dass es mittlerweile ca. 15.000 solcher medizinischen Programme für Mobiltelefone auf dem Markt gibt: LINK: www.telemed-berlin.de Eine weitergehende Entwicklung wurde kürzlich an der Uni Erlangen vorgestellt: ein Tablet-PC, welcher komplett die papiergebundene Patientenkurve ersetzt. Dort finden sich sämtliche Dokumentationen, Patientendaten, Vitalparameter, sowie Anordnungen. Die Hersteller und Entwickler dieser Produkte sehen Vorteile vor allem in Papiereinsparungen (und dadurch auch Kosten); ebenso würden Übertragungsfehler durch unleserliche Anordnungen und Dokumentationen vermieden. Nicht zuletzt würden dem visitierenden Personal Vorschläge zu Medikamentendosierungen anheimgestellt. Wie sehen Sie diese Entwicklung hin zur kompletten und komplexen Digitalisierung des klinischen Alltags? Sehen Sie eine Gefahr z.B. durch mangelnden Druck sich Wissen zu anzueignen, da dies durch digitale Geräte schnell und überall abrufbar ist? Sehen Sie noch weitere Vorteile der Entwicklung?
"Wir Ärzte stehen als Sterbehelfer nicht zur Verfügung!" - das ist das Statement von Montgomery (Präsident der BÄK) zum aktuellen Gesetzesentwurf zum Thema Sterbehilfe. Das Hauptanliegen dieses Entwurfes ist der Verbot der gewerblichen Sterbehilfe. Soweit so gut.
Es gibt nun aber einen 2. Absatz mit folgendem Wortlaut: !Ein nicht gewerbsmäßig handelnder Teilnehmer ist straffrei, wenn der in Absatz 1 genannte andere sein Angehöriger oder eine andere ihm nahestehende Person ist." Dieser Abschnitt ist insofern interessant, als dass die "nahestehenden Personen" eben auch Ärzte sein können, so sie denn eine persönliche und innige Beziehung zu dem Menschen, der sterben möchte, aufgebaut haben. Im Prinzip würde Ärzten damit die Sterbehilfe erlaubt und das obwohl noch beim letzten Ärztetag klar beschlossen wurde, dass Ärzte die Hilfe zur Selbstötung verboten ist.
Liebe Kollegen, wie stehen sie zum Thema Sterbehilfe? Ist es das Recht des Präsidenten der BÄK hier für alle Ärzte zu sprechen?! Wäre es nicht wichtig, den Akt der Sterbehilfe nicht nur zu "legalisieren", sondern auch Ansprechpersonen zu schaffen, die einem bei diesem schwerwiegenden Schritt beraten und begleiten können?
Die Behandlung mit Interferon-beta gilt bei der schubförmig remittierenden MS als Standardtherapie. Eine Arbeitsgruppe von der British Columbia University Vancouver hat nun in einer Studie mit 2.556 MS-Patienten die Wirkung der Interferon-Therapie untersucht.
LINK: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1217239
Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass die Interferon-Therapie das Risiko einer Progression nicht signifikant vermindern kann. Eine ältere Studie von 2007 (Trojano et al.) zeigte widersprüchliche Ergebnisse. Unter Interferon-Therapie gerieten hier weniger Patienten in eine chronisch progrediente Verlaufsform, als in der nicht behandelten Kontrollgruppe. Die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) hat nun sich nun in einer Stellungnahme klar gegen das Absetzen der Interferontherapie bei MS ausgesprochen.
Liebe Kollegen, was denken Sie? Sollte nun aufgrund dieser Daten das Behandlungskonzept bei MS geändert werden? Brauchen wir solch eine teure Therapie, wenn sie scheinbar nicht wirkt? Was sind ihre Erfahrungen mit MS-Patienten unter Interferon-Therapie?
32jähriger bis dahin gesunder Mann mit Symptomen einer viralen Enzephalopathie; Kopfschmerzen, Verwirrung, Fieber. Anamnestisch multiple Moskitostiche bekannt. Behandelt wurde zunächst auf Grundlage einer viralen und bakteriellen Meningoenzephalopathie. Während des Klinikaufenthaltes wurde der geistige Zustand des Patienten immer schlechter. Eine Woche nach Aufnahme traten Krampfanfälle alle 6 bis 8 Stunden auf, schließlich immer häufiger trotz hoher Dosen Antiepileptika. Unter Gabe von Dilantin, Phenobarbital, Keppra, Valproat, Ativan und Trileptal entwickelte der Patient einen Status epilepticus. Schließlich wurde der Patient mit bewährten Propofol-Infusionen behandelt. Sobald die Zufuhr von Propofol verändert wurde, kam es erneut zu Krampfanfällen. Aufgrund eines kontinuierlichen EEG-Monitoring konnte beobachtet werden, dass die Krampfanfälle vom rechten Temporal- und Parietallappen ausgingen. Zur exakten Lokalisation des Krampffokus sollte, bei möglicher chirurgischer Resektion, eine cortikale Ableitung gemacht werden.
Leider wurde der Patient vorher trotz Intervention mit Pressoren zunehmend hypotensiv. Liquor-Kulturen und PCR waren negativ für eine Vielzahl von Viren, Rickettsien, Bakterien, Pilze und Arbuviren, HSV, Enteroviren, West Nile-Virus. Die Serum Mikribiologie Kulturen waren auch negativ.
Aktuell wird in den Medien darüber berichtet, dass das Bundeswirtschaftsministerium die Bezuschussung von Seminaren gestrichen hat, welche uns Mediziner schulen, IGe-Leistungen an den Patienten zu bringen. Für nicht wenige Praxen stellen die IGeL aber auch einen wichtigen ökonomischen Faktor dar. Abgesehen von der Diskussion hierüber, stellt sich mir in diesem Zusammenhang die Frage, inwieweit generell eine Schulung von Mediziner in wirtschaftlichen Fragen sinnvoll und ausreichend ist – zum Beispiel während der universitären Ausbildung. Meine Erinnerung an das Medizinstudium in Deutschland beinhaltet zum Beispiel kein einziges Seminar, was in irgendeiner Form Grundlagen wirtschaftlicher Aspekte im medizinischen Bereich – vor allem der Praxis - vermittelt hätte. Es existiert zwar der Fachbereich "Gesundheitsökonomie"; dieser beschränkt sich aber darauf, die Abrechnungssysteme und deren Unterschiede in Klinik und Praxis zu skizzieren. Natürlich ist die Zeit vom Staatsexamen bis hin zur eigenen Praxis relativ lang – aber in der fachärztlichen Weiterbildung passiert ja in der Regel auch keinerlei Fortbildung in ökonomischen Bereichen. Sehen Sie hier auch ein Defizit in der medizinischen Ausbildung oder halten Sie die Ausbildung in ökonomischen Bereichen des Gesundheitswesens für ausreichend?